偶看新闻北京大学韩毓海:刘度周博士临床经验浅述（一）（转）
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刘度周博士临床经验浅述（一）（转）
(2008-06-03 10:46:54)
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刘度周博士临床经验浅述
按语：刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。
1 刘渡舟教授治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述
刘渡舟教授在长期的临床实践中，根据中医的理论，结合肝的生理病理特点，总结探索出一套独特的辨证论治方法，对慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎，无症状病毒携带者，临床治疗效果显著。尤以乙型肝炎更为突出。兹将治疗经验概括整理如下。
1气血阴阳分型的辨证模式
慢性病毒性肝炎多见于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及两种病毒以上重叠的复合型肝炎。刘老认为本病的致病因子是感受了外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，导致人体气机升降出入的活动失常，而使肝脏本身的气血失调，湿热之毒损害了肝脏发为肝炎。认为肝病的一般发病规律是先气后血，然亦有未经气分而直达血分或复从血分进入气分者。另外肝炎的发病，除感染外界的湿热疫毒邪气外，与人体自身正邪的盛衰、情志的郁畅诸因素密切相关。肝病一旦发生，其病变影响广，上可影响心肺，横可影响胆胰，中可影响脾胃，下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器，而形成虚实错杂，寒热互见的种种证候，临床治疗颇为棘手。刘老在治疗中对此病始终把握其生理病理特性，寻求本病的发展规律，提出阴阳气血的辨证层次，分型立项，并参考病程的长短、病位的深浅、病势的轻重、正邪的进退，在千变万化之复杂证候中，分离出气分的阳、阴证，血分的阴虚证，以及阴虚阳亢证的四大证型。在此基础上分证型论治，有提要钩玄，执简驭繁之妙。
中医理论认为，肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳。言其体阴，是因为血属阴而肝主藏血，以血为体；且肝肾同源，精血互相化生。肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。气属阳谓其用阳，是指肝气主疏泄，调畅气机，以动为用；且内寄相火，敷布少阳生发之气，有促进生化代谢的功能。在五行肝属木，其“母”属水，其“子”属火，水为阴，火为阳，木介于阴阳水火之中，故古人又把肝称为阴尽阳生之脏，实指肝之阴阳有转化之特点。盖肝脏以阴血养其体，以阳气资其用，则刚柔动静结合，气血阴阳贯通，疏泄畅利，气机调和而井然有序。若肝气、肝血、肝阴、肝阳任何一方发生病理变化，都能影响肝脏正常的生理功能，所以肝病的证治规律应以阴阳气血的病理变化为依据。
（1）气分证：是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。肝主疏泄喜条达疏利，最畏肝气郁结不畅，所以肝病首先是肝郁气机壅滞阻塞，代谢不利。病在肝逆在脾胃，而使清阳不升，浊阴不降，运化腐熟水谷功能发生障碍而出现木郁土塞之象。症候上则见：口苦，心烦，饮食不馨，呕恶痞满，肝区胀痛，身懒体疲，下肢痠沉，小便黄秽，大便不爽或干稀不调，舌苔白腻，脉弦沉滑。这类病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，还可出现肝功能的异常。治疗方法，以疏肝解郁，清热解毒利湿为主。
（2）血分证：是由于肝病迁延，气分湿热进入血分。气病及血，久病入络，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现的血络瘀痹证候，气滞则胀、血瘀则痛，故临床症见肝区刺痛昼轻夜重，心烦易怒失眠多梦，脉来弦涩，舌边紫暗，或有瘀斑。女子可有月经前后不定期，闭经痛经。重者可见面色晦暗不华，肝脾肿大等不同程度的损伤。病入血分，多为早期肝硬化，及慢肝的迁延期。治当养血活络化瘀，兼清热利湿解毒，并注意脾气的盛衰情况。
（3）阴虚证：是肝病气血瘀滞、化热伤阴，或久患肝病肝阴不足而致。临床可见疲乏低热，口燥咽干，入夜为甚，五心烦热，失眠少寐，唇红舌绛少苔。肝脾部位疼痛，兼见腰膝疲软，盗汗，男子滑泄。重者消化道出血，齿衄，鼻衄。西医检查肝脾肿大，脾功能亢进，
门静脉高压．血小板降低，或白／球蛋白倒置，两种球蛋白升高。这类病人肝功能损害比较
严重，多见于肝硬化病人。治当滋阴柔肝，软坚化瘀消痞。
（4）阳虚证：是脾肾阳气虚寒之证。肝病旷久不愈伤及脾阳而见由肝传脾，发生中寒不运，腹胀不利之变。或见肝病及肾，肾阳虚衰不能主火，发生腹胀、腹水、小便不利等症。舌脉表现为舌质淡嫩，苔白滑，脉弦缓或弦软无力，重者可见面色黎黑。B超提示：肝萎缩、脾大、腹水。实验室检查：总蛋白降低，血红蛋白减少，血小板降低，黄疸指数及TTT值上升。这类病人已发展为中期或晚期肝硬化，治当疏肝健脾，温补肾阳，气化水阴。
2柴胡剂群为主的论治经验
柴胡剂群义指小柴胡汤及其类方所组成的方剂群组。源自仲景《伤寒杂病论》，医圣拟用此类方剂，意取疏调和解少阳之法。刘老在慢肝的治疗中，师仲景之法而又不拘泥于其方，根据慢肝的特点，创制柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤，与仲景柴胡姜桂汤共为治疗慢肝气血阴阳四个病变阶段的首选方剂。
2.1柴胡解毒汤
组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、炙甘草、苍术等；主治：肝炎气分湿热羁糜不清，转氨酶高，黄疸指数高；以苔腻、尿黄、胁痛、体疲、口苦、心烦为辨证要点。
病案1，孙某，男，22岁。患乙肝1年余。实验室检查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT230.6IU／L。服联苯双脂等降酶药，ALT始终未降至正常值。刻下肝区胀痛，口苦、不欲食，头晕体疲，腰酸疼，小溲黄秽，大便干稀不爽，面垢不洁，苔白腻挟黄，脉弦滑。辨为湿热入肝，肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、蛇舌草。复诊诸症明显减轻，仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功ALT降至28IU／L，转用柴胡活络汤活血解毒治疗澳抗三阳。其后又多次化验肝功ALT值稳定在正常水平。
使用本方，若黄疸指数高，大便偏干，热盛于湿，可与茵陈蒿汤合方；若转氨酶持高不降，湿热皆盛，可在本方上加垂盆草、大金钱草、蛇舌草，名曰三草解毒汤；若湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背痠凝而胀，身沉重口渴尿黄，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增强清利湿热之功，方名三石解毒汤。湿热郁滞气机不利肝区作痛加川楝、延胡、虎杖祛湿热调畅气机止痛。亦可加连翘、竹叶增强清利气分湿热之功。
2.2柴胡活络汤
组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、炙甘草、红花、当归、白芍等；功效：疏肝活血通络，兼利湿解毒；主治：肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪进入血分；以舌苔白腻，舌质暗边有瘀斑，脉弦涩为辨证要点。
病案2，冯某，男，26岁，1995年9月20初诊。3个月前体检查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自诉肝区持续疼痛半年之久。现症：胸膈满闷，腹胀便稀，呕恶饮食不馨，不欲饮水；身懒体疲，两胁疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚腻而滑，脉濡缓。脉证相参，湿邪为盛，刘老认为急则先治其标，当先祛湿化浊，用藿香正气散加减，芳化宣散三焦之湿。服药15剂后，自诉胸闷、腹胀大有减轻．饮食渐增，大便已转正常。现其腻苔已薄，然而胁痛依然，入夜痛重，少寐多梦，性情烦急，舌边暗红，脉弦而略涩。符合肝血瘀阻络脉不通之象。转用疏肝活血化瘀，通络解毒利湿之法，用柴胡活络汤加减治疗。又服药近2个月，1995年11月31日化验肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝区疼痛已消，病愈。
本方系柴胡解毒汤增加活血化瘀通络之药而成，以达到和肝祛邪两全之效。临床上除典型血瘀证使用本方外，其它如症状不明显的慢肝患者、或携带病毒的健康带菌者，或慢肝急性发作的恢复期，亦可应用此方治疗，不必拘泥于血瘀见证。刘老认为肝硬化腹水是由于乙肝的发展恶化而来服用柴胡活络汤临床观察能阻断腹水的发生，有寓“防”于“治”的特点。若湿热毒邪已入血分，而又兼转氨酶持续不降，可于本方加入大金钱草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增强解毒祛湿之力，名为三草活络汤。
2.3柴胡止痛汤
组成：柴胡、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，气血失调；以肝区痛重为辨证特点。
肝病的临床表现为在气为胀，在血为症，在水为臌。因血为肝之体，肝炎进入血分，则要重用养血的药物。可加当归、白芍养血柔肝，川芎理血和肝，肝血调和疼痛不发。肝络瘀阻不通则痛，瘀而出现热象，可加丹皮、丹参凉血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元剂量，亦可加桃仁、红花活血化瘀。但慎用理气之香燥药，因邪气已伤阴血，复用香燥之品，更加伤阴。
2.4柴胡鳖甲汤
组成：柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋阴清热、软坚消痞；主冶：阴虚内热、气血凝滞；以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血、胁痞为辨证要点。
本方作用重在滋阴清热消痞。柴胡剂量不宜大，当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举，活血凉血且无伤阴伤正之弊。养阴与活血化瘀之药相互配合，半补半攻，徐徐缓图，而获良效。若已是肝硬化血症疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鳖甲、牡蛎合为三甲散，以活血化瘀、软坚消症。
2.5柴胡姜桂汤（柴胡桂技干姜汤）
组成：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蛎；功效：疏肝健脾，温阳祛寒利水；主治：肝之余邪未去又发脾阳虚寒证。以口干，胁背疼痛，腹胀便溏为辨证要点。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阴黄者可与栀子柏皮汤合方；属阴黄者可与茵陈五苓散合方。病及少阴，出现脾肾阳虚，可加入红人参、附子、肉桂温补命门，固先后天之本。应用本方因其中阳虚寒，故柴胡、黄芩剂量要小。
3严格的饮食禁忌
刘老认为，肝胆病多从湿热之邪而生，膏粱厚味积蕴，熏蒸肝胆，阻滞气血，新陈代谢不利而致本病。在治疗中，严忌肥甘厚味饮酒，并摒除盲目服食各种补品是其另一治疗特点。服药期间宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆浆、豆质品、鸡蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用维生素丰富的水果、蔬菜。脾虚便溏者忌食生冷。严格的饮食禁忌，杜绝湿热之源，有助于疾病的治疗和恢复。
3刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验
刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介。
柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。
4刘渡舟教授应用经方治验
随家严刘渡舟侍诊，每见用经方取效，简捷明快而深有启迪。今录验案四例如下：
1不孕案：贺某，女，30岁。初诊日期：1989年12月20日。婚后四年未孕，妇科检查为“原发性不孕症”，多方治疗未见喜征。问其月经40余日一潮，小腹与腰疼痛，经量少内挟血块，大便经常秘结。脉滑数有力，舌苔薄黄、舌质青紫。诊为热与血结，冲任受阻而难以受孕。治法：泻热行瘀，推陈致新，拔其锢结之势方能奏效。方用桃核承气汤：桃仁15g，大黄4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方连服5剂，大便作泻，月经下黑色杯血较多，而小腹与腰之疼痛顿释，其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕，生一女孩。
按：桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用凋胃承气汤取其泻热破结以开症结；桃仁滑润而利，善逐瘀血，与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留；用桂枝使之通行卫气，气行则血行以增强逐瘀活血之力，同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性，方义为深。
家严对我说，临床运用桃核承气汤要注意几个问题：一是瘀血内停，血络内阻，浊热扰心，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说：“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是由于情志方面的郁结而积久不解，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的攻下逐瘀力量，使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提；四是在服药时间上，应以空腹为佳，因为病位在下焦，空腹服药有利于攻逐瘀热。要求“先食温服”也就是这个道理。
2经前呕吐案：杨某，女，20岁。初诊日期：1991年11月5日。呕吐久治不愈。其症每逢月经来潮之前呕吐不止，不能饮食，待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦，舌苔白滑。证属少阳、肝胆气郁所致。治法：疏利肝胆，和胃降逆。方宜小柴胡汤：柴胡20g，黄芩10g，半夏15g，生姜15g，党参8g，炙草8g，大枣7枚。连服7剂呕吐未作，续服7剂井间服逍遥散治疗月余，病获痊愈。
按：《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”；97条有“……邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”的记载。由此可见，“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲，正如唐容川说：“木之气主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而胃气下行，水谷乃化。”如果木郁气逆，胃气不得调顺，致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁，“女子善怀”，月经前则气血蕴蓄不伸，更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利，胃气必受其胁而有作呕之机；待月经来潮，肝胆气郁随之得以疏泄，逆胃之势则减，自然呕吐则止。因证属少阳，必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕，不疏利肝胆气机则徒劳无功。
3心下痞案：孙某，男，37岁。初诊日期：1993年9月26日。一年前患胃病，曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满，时时恶心，噫气频频，大便溏薄。舌苔白而腻，脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖，辨证为酒湿伤及中州，脾胃升降失调，阴阳之气痞塞不通，而又痰气胶结，吴谦称为：“痰气痞”者是也。由于此证脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃，协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”疏方：半夏15g，黄连10g，黄芩6g，干姜10g，党参10g，炙草10g，大枣7枚。患者服药4小时许，大便排泄出痰絮物，似涎如胶甚多，而恶心与噫气随之大减。服药3剂，病告痊愈。
按：半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气；用干姜之辛以温脾；用参、草、枣以补虚；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体，清上温下，辛开苦降甘补，以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君，独具涤痰开结，和胃降逆之功，正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。
4精神分裂症案：曲某，男，27岁。初诊日期：1991年5月29日。其母代诉：因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时眯，烦躁而又善悲，五天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤：柴胡18g，黄芩10g，大黄2g，枳实12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大枣7枚。药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔尤未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。
按：大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄配枳实可泻阳明与少阳之实热；芍药配大黄酸苦涌泻，能土中伐木，以平肝胆之逆。综观全方，既疏利肝胆之气滞，又荡涤肠胃之实热；既治气分，又调血分，因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。
上述案例均用经方而获治愈。其疗程短而疗效高非同一般，经方所以有这样奇效，可概括有以下特点：
1方证结合紧密：辨证论治是中医必须遵循的准则，理法方药的统一，又是取得疗效的关键。《伤寒论》以辨证论治而著称，所用之方确能解决病证，这是方证相对的严密性。临床有是证则用是方，随手拈来立竿见影。因此家严再三嘱我使用经方一定要抓住主症。例如：太阳病的“恶寒”，阳明病的“法多汗”，少阳病的“喜呕”等等。
2组方结构严谨：《伤寒论》共113首方，用药仅91味，说明经方用药精练，配伍有度，所选药物有的放矢、针对性很强，互相配伍相辅相成，相得益彰。正如家严所云“其言精而奥，其法简而详”，值得学习与研究。
3剂量比例适度：经方对剂量的要求十分严格，有的方剂虽由同样药物组成，但因药量互不相同而功效、主治各异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。
正由于经方具有上述特点，才获有“医方圭臬”之称，因而被后世医家所推崇。
5刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验
刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道，下迨诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验。现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验，亦能述其大略。
1尊仲景活用五泻心汤
慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴，其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方，与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手，脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的，虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下，而使胃脘之气不和则一。因此，仲景创五泻心汤以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富，为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年，对仲景之学有高深的造诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。
1.1半夏泻心汤
1.2生姜泻心汤
药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。证属脾胃虚弱，中气不运，饮食不化，水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手，井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有水气，临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙，临床区别主要在于呕与利的多少，以及有无肠鸣。
1.3甘草泻心汤
药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。本证由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚之证。因此，按林亿所云，此方无人参，乃脱落之故，本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量，而药味相同。因此，在临床应用时，应当互相发明，虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗，经方之用，也当以变为灵。以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。
1.4大黄黄连泻心汤
《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单，只有一脉一证。一证者，心下痞，按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感，但按之却柔软，而无坚硬疼痛，是属气痞。一脉者，就是关上浮，关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，今阳热之脉，仅见于关上，说明中焦有热，影响脾胃气机升降，故心下痞塞不通。然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞，刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”，其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，清心胃之火。以麻沸汤渍之，则味轻气薄，清热而不泻下，治在胃而不及肠。二药合用，使热去结开，则痞满自消。
6刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验
1.5附子泻心汤
《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾，故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表，故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞，扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻，以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳的作用。
病案举例刘xx，女，58岁。患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏，经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎，病情就要发作，始终无怯根治。近来病情又加重，心下痞满，嗳气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，肠鸣漉漉，饮食少思，左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖，面部虚浮，色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声。舌苔水滑，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂，痞消胃开，大便成形，胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余，饮食二便均至正常，体力如常，复查胃镜，病灶基本消夫，病获痊愈。
2效东垣擅调脾胃升降
李东垣，受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时，宗元素“养胃气”的家法，以饮食劳倦内伤立论，从脾胃施治，竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治，特别强调脾胃的作用，遣方用药也多归于脾胃，崇脾补土，自成一家，被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降，紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中，认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性，创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品，成为补土派的显著特色之一。东垣之后，其脾胃学说不断得到充实与发展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”之说，确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为，仲景治病，擅调枢机开合，其论为“开合枢”，即太阳为开，阳明为合，少阳为枢。东垣治病，擅调气机升降，倡导“升清阳，降浊阴”，临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说，推崇备至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法，其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。
2.1补脾胃泻阴火升阳汤
本方为东垣《脾胃论》第一方，出自《脾胃论·脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病，元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升，湿热困阻中焦，热多湿少的症状。如倦怠懒食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡为主，份量独重，配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗湿健脾；黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。
2.2升阳益胃汤
本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》，由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱，土不生金，脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活，风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从下而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚，并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散，并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。
7刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验
病案举例董xx，女，37岁。十余年前就发现有慢性胃炎，一直间断服药治疗，病情时好时坏。近半年来病情似有恶化，饮食渐减，周身乏力，大便稀溏，日行2次，恶寒怕风，稍有不慎，即患感冒，胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效，特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻，切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃，脾之阳气不升，胃之浊阴不降，湿热阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，则肺气也虚，乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主，辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤：羌活、独活、柴胡、防风各4克，红人参6克，白术12克，茯苓30克，炙甘草10克，黄芪20克，白芍12克，半夏16克，黄连3克，泽泻10克，陈皮8克。服药7剂，纳增便减，周身轻松。又服7剂，诸证若失。细心调理两月有余，胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人，数年之苦，终于痊愈。
3法天士甘寒濡养胃阴
东垣之后，脾胃学说业已形成，至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷，即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案·脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功，纠正了“略胃”倾向者，莫过于清代温病大师叶天士，其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法。叶天士首先继承了李东垣治脾的思想，但他井不墨守成规，认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃，而必须滋胃阴，降胃气，以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品，使胃津复来，胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥，胃喜柔润”则把脾胃分治的理论，叙述得条分缕析，正如华岫云评价“此种议论，实超出千古”。导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派，认为北方之人，体格强壮，北方气候，偏于寒冷，故北派治病，用药辛香燥烈，温药取效；而南方之人，体质柔弱，南方气候，偏于温热，故南派治病，用药甘酸濡润，凉药见功。刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎，次则效法东垣调理脾胃升降，然若患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌肤发热，便不通爽，九窍不和者，则属于胃阴不足，此则不宜芪、术、升、柴等药，而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和，却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气，而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴，这样津液来复，通降目的可达，此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时，只要辨证属于胃阴虚证，多以此方为基础方，随证加减应用，常能取得较好疗效。
病案举例钟xx，女，68岁。患慢性胃炎多年，近来病情渐重，心下痞满隐痛，纳呆，口干咽燥，渴不欲饮，且饮水不解，大便数日一行，干如羊屎，舌红少津而有裂纹，无苔，脉细数。综观脉证，一派阴虚之象，遂处以养胃之方：麦冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙参12克，桑叶6克，玫瑰花2克，白梅花2克。连服14剂，诸证始见好转，舌上生苔，原方不变，续服3个月有余，病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛，常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用，且“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞，而绝无辛温刚燥之弊”（《本草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者，实有一举两得之妙。
4创新意首倡“古今接轨”
对于慢性胃炎的治疗，刘老除继承古人经验外，自己在50余年的临床实践中，也创造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用。所谓“古今接轨方”，是指经方与后世方联合应用。刘老治疗胃病，首重饮食因素，故接轨之方，常以平胃散为基础方，合用不同的经方，临床辄获佳效。与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤，与小柴胡汤合用叫做柴平煎，临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因，其中的参、草、枣能补益脾胃之虚，对于慢性胃炎，只要不是明显的胃阴虚证，皆可应用。因此，本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一。本方运用的辨证要点是胃痛连胁，舌苔白腻，脉弦。
病案举例沈xx，男，48岁，患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，时呕酸苦，胸胁苦满。切其脉弦，视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析，辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致。方用柴平煎：苍术10克，厚朴16克，陈皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，党参6克，黄芩10克，柴胡12克，大枣5枚。此方服至7剂，则病减大半。嘱其“少荤多素，遇事不怒”，继续服药，将息而瘳。
平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效，方用平胃散和胃化湿，大黄黄连泻热消痞，二方合用，湿化热清则痞消病愈。某人患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10克，大黄2克，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。
8刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验
小半夏加茯苓汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。
1小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患
病例：刘某，女，42岁。1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。
按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由气及血，又可见血分不畅，月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。
2小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病
小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？
病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。
按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。
3刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点
半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。
另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。
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