新婚告急 名门天价:血管内超声评价冠状动脉粥样硬化

【摘要】  血管内超声（IVUS）可以提供高分辩率的冠状动脉管腔和斑块的横界面图像和冠状动脉斑块和管壁的详细信息（包括斑块的体积、成分、钙化情况，是否稳定，有无破裂，血管壁体积和形态等）成为研究冠状动脉粥样硬化的有力武器。近来，IVUS研究揭示出胆固醇水平、他汀治疗、心血管危险因素等与冠状动脉斑块进展的关系，同时也有多项有关冠状动脉重构、不稳定斑块和斑块破裂的IVUS研究。

【关键词】  血管； 冠状动脉硬化

    血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）可以提供高分辨率的冠状动脉管腔和斑块的横界面图像，而冠状动脉造影只能提供冠状动脉管腔的信息，故较冠状动脉造影对临床实践更具意义。IVUS因其能提供冠状动脉斑块和管壁的详细信息（包括斑块的体积、成分、钙化情况，是否稳定，有无破裂，血管壁体积和形态等）成为研究冠状动脉粥样硬化的有力工具。

    1  胆固醇水平和冠状动脉斑块进展的关系

    　　非冠状动脉斑块的进展和胆固醇的关系早已被证实，通过冠状动脉造影、发射计算机体层摄影（ECT）等非直接手段也证实此种关系在冠状动脉内也存在。2003年Biregelen等［1］首先应用系列IVUS证实了胆固醇水平和冠状动脉斑块进展的关系，他们用系列IVUS［随访（18±9）个月］观察60例接受包括他汀在内常规治疗患者，LDLC水平与每年冠状动脉左主干斑块面积增加比例的关系，发现两者呈直接线性相关（r=0.41, P＜0.0001），同时也证实每年冠状动脉左主干斑块面积增加的比例与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关（r=0.30，P＜0.02），通过直接IVUS观察胆固醇和冠状动脉斑块进展的关系，从此，IVUS成为研究冠状动脉血管和斑块最可靠的工具。

    2  他汀与冠状动脉斑块进展和回缩的关系

    REVERSAL是一个前瞻性随机试验，用IVUS观察强化和普通降脂治疗18个月对冠状动脉斑块的影响，此试验证实应用阿托伐他汀将LDLC降至2.1 mmol/L（79 mg/dl）是阻止斑块进展的阈值［2］。此试验IVUS的结果与高危患者强化降脂（LDLC低于1.82 mmol/L）能进一步获益的临床试验一致。另有一系列的IVUS研究是比较他汀治疗与一般治疗效果的差异，服用他汀使LDLC降至2.6 mmol/L以下可以减缓斑块的进展［3］，另一项试验是服用他汀1年使LDLC至2.2 mmol/L可以使斑块体积显著回缩［4］。至此，他汀可以延缓、阻止或逆转冠状动脉斑块的进展已成共识。

    另外，有研究利用计算机辅助的灰阶分析，分析IVUS的斑块回声信号，此信号可以反映斑块的成分［3］，在此项研究中应用阿托伐他汀将LDLC降至100 mg/dl以下可使斑块高回声指数显著增加，此指数反映斑块的纤维组织，他汀治疗后纤维组织的增加反映斑块稳定性的增加。我们还可以应用IVUS的频率信号进一步探索斑块成分的变化与血浆参数和药物治疗的关系［3］。近期出现的IVUS的虚拟组织学就是利用斑块的回声频率信号来反映斑块的成分（脂质、纤维组织、钙化等），它已成为应用IVUS研究冠状动脉斑块进展和斑块成分与斑块稳定性关系的热点［5,6］。

    3  心血管危险因素与冠状动脉斑块进展的关系

    　　除了LDLC，冠心病的危险因素还有TC、HDLC、糖尿病、冠心病家族史和收缩压等。近来研究证实由3个危险积分（Framingham, SCORE, PROCAM）所估计的风险与系列IVUS分析的左主干斑块进展程度呈正相关，高风险患者斑块进展快，而斑块进展快的患者在≥12个月的随访中出现心血管事件明显增加［7］。这些发现论证了系列IVUS分析作为将来药物干预研究终点的价值。

    　　应用IVUS可以观察到几个月有效治疗后动脉粥样硬化斑块的变化，但是仍需要进一步试验来回答：是否这种短期的变化可以反映长期的动脉粥样硬化的改善、风险的下降和临床的获益，也就是说，阻止、延缓或逆转斑块的短期治疗是否可以预测长期心脏事件和死亡的减少。

    4  系列分析冠状动脉重构

    冠状动脉重构是动脉粥样硬化过程中冠状动脉管壁对斑块负荷的反应性变化，即斑块部位血管体积发生变化。冠状动脉粥样硬化病变发展和斑块累积过程常伴有血管的重构。重构是在我们观测的时间点上比较病变部位和病变近远端血管面积来评估的（重构指数），但是这只是间接的重构证据，而直接的重构证据来自观测至少2个时间点上同一部位血管面积变化［8］，即同一部位不同时间点血管面积或体积的变化才是血管重构的直接证据。

    Shiran等［9］证实，血管的重构有正性和负性重构两种，正性重构为斑块部位血管体积较近、远端参考部位增加，反之为负性重构。他们发现，管腔的变化最初是源于血管的正性或负性重构而不是斑块的进展或回缩。这一结果也被另一个系列IVUS观察60例左主干病变的研究所证实，管腔的变化是血管重构的结果，在超过30％的斑块部位发现了负性重构，而且负性重构与IVUS分析的斑块成分、斑块负荷和患者其他特征无关［8］。这也可以解释为什么有些患者血脂和其他危险因素都得到有效控制而管腔还在进行性狭窄。另一项研究证实，经阿托伐他汀强化降脂使LDLC低于100 mg/dl的患者IVUS仍观察到斑块进展，且血管正性重构消失［10］。为什么冠状动脉有些部位发生正性重构而有些部位发生负性重构？甚至同一患者、同一支冠状动脉同时存在正性和负性重构，此机制尚不清楚。有研究表明，正性重构常发生于不稳定斑块部位，且正性重构与斑块进展有关［11］。而有的研究却发现，正性重构多见于无症状患者纤维脂质斑块部位［12］。

    5  不稳定斑块和斑块的破裂

    富含脂质斑块的自发破裂是引发血栓形成和急性冠状动脉综合征的关键。IVUS，特别是使用频率分析技术（虚拟组织学），可以发现潜在的高风险斑块和将要发生心脏事件的人群［5,6］。

    起初，IVUS在进行病理生理机制研究中起到了关键作用。IVUS可以发现破裂的斑块。IVUS研究显示，在许多不稳定心绞痛患者中有不同程度的钙化斑块，而且在超过半数不稳定心绞痛患者中IVUS发现有斑块破裂，破裂斑块绝大多数是软斑块。钙化和软斑块移行部位内部张力是引发斑块破裂的重要因素。破裂斑块大部分是偏心斑块。在不稳定斑块和破裂斑块处常有代偿性血管正性重构。破裂斑块处无病变血管弧度远大于对照斑块处无病变血管弧度，血管壁无病变部分对于斑块破裂至关重要，因为血管壁不同程度的扩展使机械张力增加而导致斑块破裂［13］。

    不稳定斑块另一特征是大的脂核上覆盖薄的纤维帽，随着纤维帽的变薄和巨噬细胞的浸润纤维帽上的张力增加，最终导致斑块破裂。IVUS弹性图（elastography）是通过分析局部组织的机械特征并利用管腔内压力变化所致的斑块变形的信息来评价斑块脂质池的存在和确定高张力区。在体外研究中，通过IVUS弹性图判定不稳定斑块有很高的敏感性和特异性［11］。但是，近来IVUS研究发现，急性冠状动脉综合征患者除了罪犯血管病变外3支冠状动脉广泛存在多发斑块破裂（不稳定患者）［14］。IVUS 频谱分析将进一步丰富不稳定斑块和不稳定血管的评估手段。

    IVUS在冠状动脉粥样硬化研究中的应用有着广阔的前景，特别是随着虚拟组织学技术的完善，IVUS将在冠状动脉粥样硬化斑块的进展和斑块成分和斑块稳定性关系等方面的研究中发挥更大的作用。但是IVUS也有其局限性，对于钙化斑块，声影使钙化后斑块不能显示，IVUS图像有限的分辨率也使其在发现破裂斑块和区分斑块和血栓等方面不如血管镜。

【参考文献】
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