九月份有什么考试:“暑必兼湿”的临证体会

提要   暑湿之邪由内外二因产生，常兼夹致病。临床诊治过程中易忽略湿证的存在，影响疗效。故应重视暑湿兼夹的情况，在疏风清热解暑药方中加入祛湿药物，方能取得较满意的疗效。

关键词  暑必兼湿   临证    体会

    清·叶天士在《幼科要略》中指出“暑必兼湿”。王孟英认为：“暑令湿盛，必多兼感”。后世医家，如何廉臣、曹炳章等，皆对暑湿进行了较详细的描述。综合分析之，暑湿产生之机理不外有外因与内伤两途。外因乃夏季气候炎热，天暑下逼，地湿上蒸，暑湿之气交蒸氤氲，人处于天地之中，复感其邪，焉能不病。内伤不外是素体脾胃虚弱，运化呆滞，因热而乘凉露宿，冷饮过度，外有暑热，内伤寒凉，合而为病。

   “暑必兼湿”在临床上有着较重要的指导意义。在夏季治疗疾病时，常有患者夹湿的体征不明显，湿邪之特点不尽现，或只有头昏重，或只现薄腻苔等一二症候，若施以清解暑热之常法不效时，就得考虑尚有湿邪夹杂，需于方中加入祛湿之品，或用芳化，或用淡渗，或用燥湿运脾，方能取得较满意的疗效。现举三例临床治验，以供同道参考。

1．“天行赤眼”治验     赵某，女，24岁，07年8月2日初诊。诉突发“天行赤眼”（红眼病）。就诊时双眼胞红肿疼痛，白睛布满红兹，眼眵较多，畏风羞明，饮食可，大便调，小便黄。视其舌质略红，苔白稍腻，诊其左脉寸关皆浮数，遂处以疏风清热，平肝明目之剂，以升降散加减：蝉衣6g僵蚕6g 郁金10g 酒军3g决明子10 g青葙子10g 车前子15g 银花10 g薄荷6 g桑叶6 g菊花10g 白蒺藜10 g芦根15g ，两剂，并用末次药水熏洗双眼。二诊时，患者述药后症状略有缓解，眼胞红肿渐消，但仍疼痛，眼眵多，羞明。当时自认为辨证无误，嘱其再服两剂。三诊，患者云症状改善不明显。仔细推敲，见其苔白稍腻，思之“暑必兼湿”，此乃暑湿相合，缠绵难愈矣。叶天士云：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”遂嘱患者在原方药药汁中兑入一枝藿香正气水，继服三剂。后患者喜而告之：后方效捷，诸症大减，现只有右眼时或不适。处以夏桑菊颗粒收功。

   按   该患者风热证突出，但夹湿一证较为隐晦，除舌苔稍腻外，无其他湿邪见症。重庆地区，两江绕城，四面环山，湿汽较重。大多人舌苔偏腻。故一二诊时有所忽略。只一味疏风清热。孰不知外有湿邪闭郁，阻止气机，不开湿邪，湿与热相搏，纠缠难愈。故与藿香正气水，芳香化湿，湿去风热得以透达，方能得效。

2．偏身感觉障碍治验    王某，男，40岁，于07年8月15日就诊。述于半月前，在田里连续冒烈热收苞谷，一周前某晚上睡着后突然从梦中惊醒，即觉右半身至腋前线水平面下活动不利，右下肢疲软无力，同时伴有同侧感觉障碍，触觉，痛觉反应迟钝，时有麻木感，口干欲饮，纳差，二便尚可。在当地医院检查，诊断为颈椎病。经中西医治疗无效，遂来本院诊治。笔者接手时，患者症状同上，视其先前所服药方，无非一派活血化淤之品，观其舌质暗红，前部少苔而干，中后部苔黄腻，两寸脉浮大略数，按之乏力，关尺脉沉。辨为暑湿伤气阴，经络失养，血脉不畅之证，处以东垣清暑益气汤加减：生黄芪30 g太子参20g陈皮15当归10g升麻6 g柴胡6g苍术15g白术20 g黄柏10g白蔻仁10g藿香10g泽泻15g建曲15g百合15g麦冬15g北五味6g红花10g地龙10g苡仁30g葛根30g，五剂。二诊时，患者自述右半身感觉已较前为灵敏，但仍时有麻感，活动不利，右下肢较有力，口干大有改观，食纳已佳。视其舌质仍暗红，但薄白苔遍布，稍有津液，脉象转缓，两寸稍浮，关尺中取已得。方既获效，当乘势追击，原方续进五剂。三诊，患者诸症皆减，只余右患侧肢体时有麻感，活动尚不灵便。见其舌质仍然暗红，脉象弦缓，乃以补阳还五汤和生脉散，五剂与服，竟收全功。

    按：  该患者为颈椎病，突出椎体压迫神经组织导致一系列并发症。单从体症上看，无明显湿像可言。但患者舌脉像是其辨证关键。患者在田里连续冒着烈热在田里做农活，外受暑热，舌前部少苔而干，乃伤阴之像，两寸脉浮大略数，按之乏力，乃气虚之证，中后部苔黄腻，示中下焦夹有湿邪。暑伤气阴，兼夹湿热，东垣清暑益气汤最为合拍。故以此方为主力，佐一二味活血之药，竟收奇功。

3．高热治验      唐某，女，38岁，因“高热19日”于2007年8月8日入院。入院症见：高热，体温于37.8—39.5度之间波动，最高时到40摄氏度，晨间及上午体温略有下降，在37.8—38度之间，午后至夜间高热，从38度逐渐升到39度以上。自觉头晕、头闷，夜间尤甚，偶有言语不清。全身仅在凌晨4、5点钟上半身汗出、下半身无汗，汗后体温即有下降，自觉双下肢冰冷，需盖薄被。小便黄，大便干结难解，胸腹无胀满。舌质深红而干，舌面上零碎散在少许薄黄苔，脉象两手寸部浮急（至数不快），关尺略沉小滑。自诉高热前曾连吃两次火锅，随后口嘴疼痛，高热遂起。曾在某医院连静滴十五日抗生素，但不见效，遂来诊治。辨为暑温病，属气营两燔，暑湿阻滞之证，与白虎地黄汤合苍术六一散加减：生石膏30g，知母18g，苍术15g，滑石30g，生甘草5g，生地20g，麦冬20g，玄参20g，豆卷30g，栀子15g，二剂，一日服完。第二日复诊，云药后大便已解、干结，其余并无改善。细审脉症，辨证无误，概病重药轻尔。遂于上方改生石膏为60g，知母24g，生地30g，二剂，一日服完。再诊，患者喜云药服完后，全身汗出遍尽，衣裤尽湿，高热略有下降，已降至38.8度左右。诊其寸脉尚浮，舌质红而稍有津液，方已见效。乘势再进，易生石膏为90g，知母35g，四剂，二日服完。四诊，患者热势已降至37.5—37.7度，午后亦未有波动，两寸脉已不浮急，舌质红而有津，薄黄苔遍布舌体。唯述两腿腓肠肌酸软乏力，遂予沙参麦冬汤加菊花、蝉衣、薄荷、白芍、淮牛膝、，四剂，养阴祛邪，调理而安。

   按：患者因暑月进食辛辣而发病。其症午后及夜间高热，舌质深红而干，舌面上零碎散在少许薄黄苔，脉象两手寸部浮急，暑热气营两燔证已很明显。但患者汗出不畅，上半身汗出、下半身无汗，且自觉双下肢冰冷，需盖薄被。此皆湿邪阻滞之像，若一味清凉，必冰伏邪气，势必难愈。故方中以豆卷宣上，苍术燥中，六一散利下，配合清热凉血养阴之品，故能应手。