名医经验——奚九一
(2011-07-20 06:29:16) 因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证、扶正善后
一、立论于“因邪致瘀”的发病观点
周围血管病是指原发性和继发性四肢血管的损害,以循环障碍为主的一组疾病。临床上分为缺血性和郁血性两类。两类疾病虽致病因素各异,病理、生理有别,但也有共同的或相似的病理过程,表现为血管内膜受损,管腔狭窄,血流缓慢,血液粘度增高,血栓形成,为现代医学的血栓性疾病,属中医的血瘀证。中西医理论都认为“无因不成瘀”。从中医理论而论,认为:
(1)“病由因异”,各种不同致病因素可引起不同的血管疾病;
(2)“瘀随证变”,血瘀的个性,即可由病因不同而有差异,又可随病情演变而出现“新瘀与旧瘀”之间的相互消长。
因此,病因与血瘀,在周围血管病的发病概念上,具有“因”与“果”的关系。中医对“病”与“证”的认识,有因病、因人、因时而异的动态发展观念,所以因瘀治瘀、执活血化瘀大法通治一切周围血管病,虽有一定疗效,但不完全符合中医传统的“辨证求因”与“审因论治”的整体观,也难以反映致病因素与病理表现之间的内在联系。
“因邪致瘀”之中医探源。早在《内经》即有论述。《灵枢》云:“有一脉生数十病者,或痛、或热、或寒、或痹......变化无穷,此皆邪气之所生也”。因此“邪”被视为导致各种脉管病的致病因子。邪与血气凝滞可使脉管发生肿硬作痛的形态改变,正如《内经》所述:“血气与邪,并客于分腠之间,其脉坚大,故曰实,不可按之,按之则痛”。这些生动的临床描绘,十分类似于静脉血栓的体征,而邪留络脉可致血管闭塞的病机,《内经》则有:“邪客于皮毛,入于孙络,留而不去,闭塞不通,流溢于大络而生奇病”。阐明了邪留络脉的发病过程是“邪留”而致小血管闭塞,进而发展成大血脉病变的“奇病”。奇病之名,唐代医学家王冰氏特别指出:“病在血络,是谓奇病”。综上可以看出各种致病因子(邪)的侵入留滞是导致血管闭塞、血流障碍(瘀)的主要成因,这是祖国医学中血管病的病因与病机的卓越理论基础。
奚氏认为:周围血管病的发病理论是以“邪”为致瘀之主因,由邪(各种致病因子、炎变反应等)--致瘀(血管痉挛、新血栓形成、旧血栓机化)--损伤(缺血或郁血症)。因此邪盛则生新瘀,导致病情急性或亚急性进展,邪去新瘀渐转为旧瘀则病缓。又由于邪正相争的盛衰,血瘀的新或旧也随之消长。“邪→瘀→虚”三者主次比例的动态变化,必然引起临床缺血或郁血征象或急或缓的更替。所以认为:“邪是标、瘀是变、损是果,虚是本”。
二、推崇“分病辨邪、分期辨证”的病证结合
《兰台轨范·序》曰:“ 欲治病者,必先识病之名,能识病名而后求其病之由生,知其所由生又当辨其生之因各不同,而症状所由异。然后考其治之法,一病必有主方,一方必有主病。”对此观点,奚氏极为赞同。他认为:周围血管病临床诊治,首先必须识病,此“病”是建立在现代自然科学发展的基础之上,以现代解剖学、组织学、生理学、病理学等为基础,以客观的实验检测和物化检查为依据,具有明确的质的规定性,对于疾病本质规律的认识具体、精细、深入而全面。对指导治疗的针对性较强。它不同于在整体观念指导下着眼于机体整体病理反应的辨证论治。所以,只有辨清病种,才能掌握疾病发生、发展与转归的规律,进而确定治疗方案。
各种血管病在急性发作阶段,可表现出极为复杂的症候群,往往虚实交错,有邪有瘀,有寒有热。由于“邪”作用于患肢血脉,并对缺血或郁血症象的发生过程起支配作用,故奚氏认为在临床治疗上应抓住以邪势为主的根本矛盾。分病辨其主邪,而主邪是取其病因、病理、主症作为疾病辨证求因微观的内在物质基础与宏观的外象体质的依据。
三、急则以“祛邪为先”为大法
周围血管病均系“因邪致瘀”,由于“邪”的致病才发生了体内邪正的对立斗争,形成了人体的损伤、功能失调等病理变化。遵照前人“客邪贵乎早逐”、“邪不去则病不愈”以及“邪去则正安”的医学理论,奚氏提出周围血管病的治疗必须“祛邪为先”,同时强调:祛邪务早、务快、务尽。祛邪越早,人体正气受到的损伤越轻,越有利于病邪的祛除和病后的康复。病邪的祛除还必须做到果断、有力,尤其是对病情较为危急,邪实较甚者,只有病邪得去,正气才能得到保护和恢复。
根据“必伏其所主,而先其所因”的中医理论指导,奚氏指出:要祛除病邪,首先应明确病邪的性质,然后再针对不同属性的病邪制定不同的治法。这就是“辨证求因、审因论治”。
四、缓则“活血生新、扶正善后”
奚氏认为周围血管病的构成,是由“邪→瘀→虚”三者组成的复式综合体,是三者主次转化的动态表现,往往错综互见。谁主谁次,在周围血管病演变的各个阶段,常有明显地偏移。因此,首先以分病、分期的辨证方法识别其主次;然后在常用的“祛邪”、“化瘀”、“扶正”三大法的方药中选药。按照“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”的中医理论指导,治疗周围血管病的原则是:治因与治瘀须有缓急之分。急则治标--祛邪为先;缓则治本--活血生新、扶正善后。祛邪,须因病而异;化瘀,须因时而用;扶正,须因人而施。
奚氏分析:各种化瘀药(如活血通络药、化瘀止痛药、破瘀散结药、活血利湿药等)可用于周围血管病急性期开始缓解、邪去瘀留之时。但选药时需注意:新瘀宜凉、宜化,药味不必过多,旧瘀宜温、宜通,剂量不宜过大。奚氏告诫:在周围血管病好转、缓解期,祛邪药不应长期应用,宜逐减渐至停用。此期可进行必要的局部手术,有利于愈合。
总之,周围血管病都有相似的瘀症,审瘀要点:一是各病致瘀之邪不一;二是急性发展阶段多为“新瘀”(邪盛于瘀);三是慢性缺血、郁血时多为“旧瘀”(由瘀伤正)。
故治瘀大法:先究其致瘀之因,新瘀宜清,清其致瘀之因,以控制新瘀之发展;旧瘀宜补,补其化瘀生新之力,目的在于强化络脉之畅通。要之,急则不离祛邪,缓则不离扶正;以祛邪开其路,扶正善其后。
五、倡导内外同治
外治法是运用药物和手术或配合一定的设备器械等,直接作用于病人体表某部或病变部位以达到防治目的的一种治疗方法。《理讑骈文》说:“外治之理,即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳”。奚氏明确指出:外治法在周围血管病中占有非常重要的地位,它不但可配合内治以提高疗效,而且轻浅之症有时可以专用外治收功;而危险大疡尤非配合外治不可。周围血管病运用外治能有效地减轻肿胀、缓解疼痛,且能加强侧支循环建立,改善微循环,消除临床症状。外治法的运用同内治法一样,需进行辨证施治,根据疾病不同的发展过程,选用不同的治疗方法;针对不同的症候,采用不同的处方。
六、注重心理调护
健康的心理、坚强的意志、乐观的情绪,使气机调畅、气血调和;而忧愁、过虑、悲观、恼怒等病态的心理,则会导致植物神经功能失调、交感神经兴奋性增强、血中肾上腺素增加,引起周围血管收缩。中医认为情志不畅,则气机逆乱。清·唐容川谓:“气结则血凝”,“气结则血滞”。周围血管病患者因病程缠绵,行动不便,不仅饱尝躯体病痛的折磨,而且也承受不同程度的经济负担和精神压力。因此,奚氏对心理调护极为注重,平时要求我们做到以下几点:
1.对患者有同情心。对他们的疾病和存在的诸多困难表示理解和同情,在治疗的同时要使其感到温暖。
2.尊重他们的人格。对患者讲话,语言文明,态度和气,倾听他们的意见,医护操作动作轻柔,使其感到人格与尊严、生命与健康受到了尊重和重视。
3.帮助患者建立自信心。病魔缠身使患者烦躁易怒、悲观失望,甚至轻生。因此在关心、帮助的同时应注意做好思想工作,使患者能正确对待人生。使他们了解周围血管病的防治常识,让他们建立战胜疾病的勇气和信心,以精心的治疗、热情的服务和真诚的相助抚慰患者受伤的心灵,做他们可信赖的朋友。
证治经验
一、奚氏糖尿病足(XDF)
临床新分类--型、证、治法
(一)XDF皮肤病变类型
● 水 疱症 ● 湿 糜 症 ● 鳞 痂症 ● 皲 裂 症
● 橘 皮 肿 症 ● 浅 溃 疡 症 ● 疣性溃疡症
(二)XDF筋疽·肌腱筋膜病变类型
● 巨趾、巨跖症
● 窦道溃疡(单、多个)症
(三)XDF血管病变类型
● 趾端瘀纹紫绀症
● 干黑坏死症
(四)XDF神经病变类型
● 麻痛症
● 红斑肢痛症
(五)XDF趾跖骨病变类型
● 趾跖骨萎缩症
● 骨髓炎
奚氏糖尿病足筋疽中医治疗要点
DF筋疽坏死分级、分度法
1.坏死范围分级
轻:趾跖关节部 中:前跖部 重:跖踝跟腓部
(1~2级) (3级) (4~5级)
2.坏死期 分深浅程度与内服外治法
Ⅰ度--皮肤浅表性水疱,湿性浅糜感染
内服:清糖宁冲剂 1包/次 2次/日
外治:(1)马齿苋汤浸洗(湿敷)
(2)701/703粉 外敷/日
Ⅱ度--真皮层浅溃疡坏死、伴周围炎肿
内服:清糖宁冲剂 2~3包/次 三黄消炎冲剂2包/日
外治:(1)茵陈汤/白头翁汤洗
(2)疮面:外敷虎掌散+疮疡膏/日
周围炎肿:703白药调涂/2次/日
Ⅲ度--皮下深部坏死,筋腐成窦道
内服:清糖宁冲剂 3包/日 透骨消/三黄消炎冲剂2包/日
外治:(1)茵陈汤/白头翁汤洗
(2)“蚕食”清创,清除坏死组织(不出血为原则)
(3)追毒散+捞底膏2次/日
3.愈合期 坏死炎肿消退,肉芽上皮生长,恢复预防复发
内服:(1)糖脉灵冲剂2包/日
(2)伴周围神经麻痛:+杜仲活络冲剂2包/日
(3)伴关节肌肉酸痛:+筋骨宁冲剂2包/日
外洗:患足慢性湿气、鳞屑、皲裂者 海桐皮汤浸洗/日
二、奚氏糖尿病足筋疽
1.病因病机:
糖尿病性坏疽是一种慢性进行性波及大、中、小、微血管病变的临床表现,大多认为是由于肢端缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种诱发因素所致。其局部症状多为湿性坏疸,范围较大,发展迅速,并有全身症状。奚氏根据糖尿病性坏疽好发于足趾、足跖伸屈肌腱、筋膜变性,局部皮肤水疱干黑、肌腱坏死串孔成疮、筋腐如絮,但缺血苍紫较轻的特点,提出本症病因为胰岛细胞功能及糖代谢紊乱,致末梢肌腱神经变性,是消渴之“筋疽”,其病因为久消气阴两虚、筋经失养;高血糖性甘甜,内湿滋生,湿浊痹阻筋经,郁久化热则筋腐成疽。若腐筋不去,毒邪上延,则易于内陷营血,导致“脏衰”恶候,危及生命;此病属热证、阳证,以气阴不足为本,湿热筋腐为标。
2.治疗方法:
临床按分期辨证法划分为两期(两个阶段):
(1)急性发作期:
局部漫肿灼热,肌腱肿胀、腐败溃破秽臭,筋腐不去,多伴有不同程度的血糖升高、白细胞升高、血沉升高的“三高征”与白蛋白降低、红细胞降低、血红蛋白降低的“三低征”。舌嫩苔黄腻、脉滑数。
证属:筋疽湿毒壅盛证;
治则:清解湿毒、除消通脉;
药选:黄连、苦参、茵陈、山栀、七叶一枝花、菝葜、大黄等;
局部外治:及早清疮,蚕食法分次清除腐腱为主;窦道残腐,可外插提毒升丹药线,捞底膏外敷。要勤更换,使引流畅通。特别注意局部感染特点,宜选用抗真菌及厌氧菌等的中西药洗剂或外敷,如陈兰花洗剂或0.5%甲硝唑液等。
(2)好转恢复期:
局部坏死肌腱脱净,肉芽上皮生长或植皮愈合,舌质嫩,苔转薄,脉细数或弦;
证属:筋损渐复证;
治则:益气滋阴、除消养筋法巩固;
药选:黄芪、首乌、菝葜、黄精、玉米须、白术等;
奚氏强调本病应长期随访,以中药除消养筋法为主,加适量搜风通络药,如全蝎、僵蚕等以活血生新、扶正康复。再与饮食,体疗保健等相结合,控制血糖,即可长期预防降低复发率。
三、下肢静脉曲张炎变综合征
慢性小腿静脉曲张郁血引起的各种皮肤、血管、淋巴管、脂肪等炎变甚至溃疡,是一组常见病、多发病,好发于中老年人。其初大多小腿静脉曲张,原发性的静脉曲张中医称“恶脉”,俗称“青筋腿”,因无深静脉病变,故手术疗法效佳。但临床最为多见的是继发性静脉曲张,它由深静脉栓塞或瓣膜病变等所致,易发生一系列相关的并发症,如皮肤紫癜出血、血栓性浅静脉炎(中医称“恶脉”或“青蛇毒”)、淤积性皮炎、变应性血管炎(中医称“血风疮”)、慢性湿疹(中医称“湿臁疮”或“下注疮”)、复发性丹毒(中医称“流火”)、溃疡、坏死(中医称“臁疮”),俗称“老烂脚”等,这些病给病人的生活与工作带来极大的痛苦。对这一系列10多种并发症不仅手术效果不很理想,而且现代中西医对这一系列不同病症,多采用分别治疗,至今还未见系统总结它们之间的相互因果关系论治报告。
奚九一教授根据四十多年诊治脉管疾病的临床经验,在“因邪致瘀”与“祛邪为先”的学术观点指导下,提出独特的论点,本组病症可统称:“小腿静脉曲张炎变综合征”或简称“乌靴腿”,其病机是(1)久瘀郁络;(2)络热生风;(3)夹湿成疮;由“瘀滞--湿热--生风”三者之间的相互转化而形成了诸多病症,对下肢静脉曲张所致的一系列并发症,以中西医辨病与辨证结合进行分型,运用中医中药为主,系统地进行内外兼治,疗效显著且复发率低。奚氏系统地归纳了相关10个病症的共性。治疗根据疾病在各个阶段的不同侧重点,本着“异病同治”原则,提出了新的分型与分期辨证治疗方法。
(一)新分型方法:
按病因共性条件(1)郁血性质;(2)感染程度;(3)免疫变态反应层次,结合本综合征中常见的10个病症,辨病分为三大类型及其主邪(病因)。
第Ⅰ类型:主邪为郁热入络,表现为单纯的浅静脉炎(包括血栓浅静脉炎、游走性浅静脉炎、复发性浅静脉周围炎)。
第Ⅱ类型:主邪湿热夹风,表现为混合性多层次的血管炎变:(有紫癜性毛细血管炎、淤积性皮炎、湿疹、复发性丹毒、淋巴水肿、郁滞性皮下硬化症、皮肤变应性结节性血管炎等)。
第Ⅲ类型:主邪为瘀热湿毒所致,表现为多种性质与形态的溃疡(包括慢性湿疹继发性溃疡、淋巴水肿性深溃疡)和疼痛性坏死(血管性溃疡)。
(二)治疗方法:
按邪与瘀的病情演变缓急,临床上可分急性(亚急)发作期与缓解期,分期内治与外治相结合。
1.急性(亚急)发作期:
各型病机为邪热壅盛,治拟祛邪为先法,以提高疗效。
内服:陈兰花冲剂或白鹤冲剂或清营化瘀冲剂等。
外用:一边黄清湿洗方或苦参解毒洗方以及虎掌Ⅱ号粉、捞底膏等。
2.缓解期:
各型病机为瘀湿留滞,拟扶正化瘀利湿以预防复发。
内服:利湿消肿冲剂或清络通脉片或益气通脉片等。
外用:商陆洗方或皂荚化瘀洗方以及灭湿灵粉、长皮膏等。
四、血栓性深静脉炎
1.病因病机
血栓性深静脉炎属中医“脉痹”、“股肿”、“水肿”等范畴,其是静脉壁的急性非化脓性炎症和管腔内血栓形成为特征的静脉疾病。临床症见肢体肿痛、行走时加剧、肿胀、皮温升高和浅静脉扩张等四大局部症状。中医一般认为本病由于术后、产后、外伤等久卧而伤气,气伤而血行不畅,以致瘀血阻于络道,脉络滞塞不通,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,流注下肢而成。故治疗大多或理气化瘀或清热化湿或温阳活血。奚氏本着“因虚致邪,因邪致瘀”的观点,认为正虚是本病之根源,因虚而致热邪壅滞脉络或风、寒、湿等邪侵入脉络,郁滞化热,血热壅盛,煎熬血液而形成血瘀,血液瘀结而成瘀血,其中虚是本,邪是标,瘀是变,故出现疼痛、肿胀、皮温升高等症。所以血热壅滞、络损瘀阻是发生本病的关键所在。
2.治疗方法
根据血栓性深静脉炎的特点,在发病初期血栓未机化易上下发展引起病情变化,且临床表现为肿、胀、痛、热等实、热证之象,而在慢性阶段炎症稳定不发展,血栓已机化,临床表现为肿、胀、乏力为主的症象。奚氏按中医八纲辨证原则,将此病分急性发作与慢性迁延、好转恢复三期进行论治,使遣方用药方向更加简明易了。
(1)急性发作期
症见:患肢突发性肿胀增粗,自觉胀痛,步行时加剧,皮温升高,肌张力增高,浅静脉扩张,舌质偏红苔薄,脉滑数等;
证属:血热壅滞脉络;
治则:清营凉血、泻瘀通络;
药选:水牛角片、生地、紫草、丹皮、赤芍、益母草、生大黄、玄明粉等。
外敷:将军散。
(2)慢性迁延期
此期约在急性发作期的1~2月后,其疼痛虽不明显,但有压痛或灼热,患肢肿胀,张力较高,自觉重坠无力且朝轻暮重。
证属:瘀热稽留;
治则:清营破血祛瘀;
药选:水牛角片、紫草、益母草、生大黄、地鳖虫、三七粉等;
外敷:将军散。
(3)好转恢复期
症见:患肢肿胀,皮色如常,皮温不高,时有压痛,自觉重坠无力,朝轻暮重;
证属:气虚湿滞、脉络瘀留;
治则:益气化湿、通脉消肿;
药选:黄芪、党参、白术、茯苓皮、马鞭草、益母草等;
外用:商陆、威灵仙、马鞭草等煎汤先熏后洗。
医案
案1.糖尿病足筋疽症
王××,男,72岁。 诊号:102879
初诊:1998年1月15日。
主诉:右大趾红肿一月。
有糖尿病史20余年,高血压10余年,一月前右大趾出现红肿发热,继则出现溃烂,伴肢麻,行走困难,外院抗生素治疗未效,现因拒绝截肢而来诊。
体检:右足前半跖肿胀,足大趾呈“巨趾”状,趾端干黑,内侧疮面至根部外侧有三个小溃疡,各创面相互贯通,可见腐烂变性之肌腱,分泌物臭秽。右足背动脉(+),胫后动脉(+),抬高苍白实验(-),舌嫩红,苔黄腻,脉弦滑,测血糖11.8mmol/L,T:38℃,BP:22/14Kpa。
证属:湿邪郁热,内侵经筋,热胜肉腐而发筋疽。
诊断:(中医)筋疽
(西医)糖尿病足
治拟:清解湿毒除消法。即刻在局麻下清除已坏死的右大趾,修剪去除腐变之肌腱,使创口引流通畅,外敷捞底膏,每天换药一次以拔毒祛腐,在用降压(开搏通)和降糖药(胰岛素)的同时内服中药。
方药:茵陈15g 黄连10g 苦参10g 菝葜30g 生山栀10g 地骨皮30g 制大黄10g。
治疗一周,足大趾残端肉芽鲜红,腐腱分泌物较多,复以此方增减,每日换药再进行蚕食清创,同时用0.5%甲硝唑液冲洗后湿敷加压加扎。
复诊:1998年2月15日
创面脓腐清,分泌物少,边缘上皮生长,能自立行走,自觉足趾麻木,小腿冷酸未复,血压和血糖皆稳定。症已缓解,患者及家属转悲为喜。
证属:筋损渐复,气阴不足,挟风证。
治拟:益气养阴,搜风通络。
方药:黄芪30g 白术30g 黄精30g 玉米须15g 首乌30g 杜仲15g 全蝎5g 炙蜈蚣2条,外治及西药同前。一个半月后创面愈合。
按:奚氏平素反复强调,TAO、ASO和DG等周围血管病出现坏疽,虽由其本身疾病性质(内因)所导致,但多由其外在因素(外因)所诱发,如甲沟炎、手足癣、皮外伤等,一旦出现感染,极易呈“星火燎原”之状而造成坏疽发展,“千里之堤,溃于蝼蚁”。故奚氏指出有上述病症之患者,平时应注重护足,足癣为湿邪潜隐之源修剪指(趾)甲应避免挑挖,破损甲沟。有癣病者须彻底根治以绝后患。
坏疽的治疗,除内治需辨病分期论治外,外治亦然。对不同的疾病,急性期创面处理有所不同。对TAO和ASO的坏疽,由于是缺血引起,创面与创周尚未破溃的组织之间所建立的防御结构、屏蔽机能非常脆弱,如有感染或施行小手术(拔甲、切除坏死组织),均会破坏屏障结构,或刺激血管痉挛,使远端缺血加重,造成病变蔓延恶化,因此换药应避免应用浓度高的含升丹、降丹等烈性刺激药物,可用抗真菌类消炎药和激素药粉(或药水)以抑制变态反应,不宜用透气性差封闭性的油膏类,创口保持干燥,防止再感染,促进坏死部位快速分界。在炎症及坏死组织尚不稳定的情况下。不作清除术,只有待感染控制,局部营养状况改善,坏死组织与健康组织分界清楚时,方作彻底清除。但对DG的坏疽,因无明显缺血症状,而是由于肌腱变性坏死所致的湿性坏疽,为制止进一步的筋损肉腐,故须及早切开清除变性肌腱,创口保持引流通畅,以防厌氧菌及真菌感染,促进愈合。
案2.慢性静脉曲张炎变综合征Ⅲ型
胡×,男,40岁。 诊号:361245
初诊:1997年12月23日。
主诉:右小腿内踝溃疡二月。
患者双下肢静脉曲张已有5~6年,二月前右小腿内踝上出现溃疡,无明显外伤史,自觉小腿肿胀,疮口疼痛,周围皮肤灼热瘙痒。外院新霉素湿敷一月余,肿痛减轻,但疮面未缩小反而增大,今特慕名前来求治。纳可,二便调。患者无糖尿病史。
体检:右小腿静脉怒张,下1/3内踝上见一约2×3cm溃疡,右小腿胫中较左粗1cm,疮面色暗红,渗出液较多,周围皮肤暗红灼热,伴皮下多条静脉红肿条索。舌嫩红,苔薄腻,脉弦滑。
证属:脉络瘀滞,湿热风淫,治拟清热化湿、凉血解毒。
诊断:(中医)臁疮
(西医)下肢郁血性溃疡
方药:1.茵陈30g 泽兰12g 一枝黄花30g 苦参15g 地肤子10g 紫草30g 地榆15g 大黄5g 共7帖,一日2次。
2.外用:一枝黄花15g 半边莲15g 苦参15g 明矾6g 7剂煎汤待凉后外洗,一日1~2次。再掺入703粉后用弹力绷带包扎。同时嘱其减少站立行走,宜抬高患肢。
复诊:1997年12月30日
诸症均减轻。药已中的,上方再加减服用十四帖后,溃疡干痂形成,周围皮温正常,皮色暗,微肿,皮下静脉条索残留,苔薄脉滑。
证属:瘀湿滞留
治则:转扶正化瘀利湿法以预防复发。
方药:1.黄芪30g 党参15g 苍术10g 白术10g 茯苓皮30g 马鞭草30g 益母草30g 炙地鳖虫12g。
2.外用海桐皮15g 威灵仙15g 豨莶草15g 远志15g 皂荚15g,每日煎汤浸洗1~2次,同时长期穿弹力袜以减轻下肢肿胀。
一年以后随访未见复发,且皮肤色素明显转淡,皮下静脉条索状肿块吸收。
按:奚氏认为,小腿郁血性溃疡80%伴有深静脉损害,常由于静脉高压引起毛细血管郁血损伤或/和继发性血栓形成(此为瘀热之邪);静脉回流障碍、皮下组织压力升高、水肿、进行性纤维化(此为湿滞之邪);使局部组织硬化或呈湿疹样变(此为瘀夹风邪);或由于外伤或轻度感染(此为湿热之邪),从而引起溃疡。本病主因为邪,无邪不成瘀,因邪而致瘀。它主由“瘀热-湿滞-生风”三者之间的相互转化而成。据此,奚氏将小腿郁血性溃疡归类为“小腿静脉曲张炎变综合征-Ⅲ型”,或简称“乌靴腿”。按此分型与分期辨证治疗,对提高疗效、减少复发能起较好的指导作用。
奚氏多次强调对小腿静脉曲张炎变综合症-Ⅲ型的治疗,临证既注重辨证施治,也强调综合处理;疮面换药乃为治疗之关键,选用药物、换药方法以及换药间隔时间是否正确、适应症都很重要;积极治疗的同时,不要疏忽护理及预防措施的实施,如:根治癣病、控制血糖、减少重力、穿弹力袜等。对病程较长的患者,还要警惕疮口有恶变可能。
案3.急性下肢深静脉血栓形成
赵××,女,78岁。 诊号:574892
初诊:1997年3月8日。
主诉:左下肢突感肿胀3天,伴灼热、肿痛,步行不利
无明显外伤史,溲少,大便干结,日行一次,无发热。既往有高血压、心脏病、胆囊炎史。
体检:左下肢明显肿胀,周径:股中处较健侧增粗3cm、膝上处较健侧增粗6cm、胫中处较健侧增粗4.5cm、足踝处较健侧增粗2cm、足背处较健侧增粗2cm,患肢张力较高,皮温升高,屈曲不利,皮色稍暗,左下腹及腹股沟处可见浅静脉扩张;舌红苔薄、脉细。
实验室检查:PVL示:“左腘静脉回流欠通畅,左股静脉回流尚通畅,左下肢深静脉瓣膜功能不全”。
证属:血热壅盛,脉络瘀滞。
诊断:(中医)脉痹
(西医)左下肢血栓性深静脉炎 急性期。
治拟:清营凉血、泻瘀通络。
方药:1.生石膏100g(先煎) 益母草60g 紫草30g 河白草15g 赤芍15g 丹皮15g 水蛭15g 生草10g 玄明粉10g(冲服) 生大黄6g(后下)。
2.局部外敷将军散加等量面粉稀醋调糊外敷,同时嘱卧床休息,平放患肢,待症状好转后才逐渐下床活动,以防血栓脱落而致肺栓塞。
复诊1:1997年3月15日
药进7剂家属代诊时,述服药后左下肢张力明显减轻,但大便日行7次,质稀薄。故前药生效,原方去河白草、生石膏、生大黄、玄明粉,加马鞭草、水牛角片各30g,三七粉2g(分吞),再进10剂。
复诊2:1997年3月25日
时见局部灼热、肿痛已解,左膝关节已能屈曲行走,但肿胀尚未明显消退,舌红、苔薄、脉细。
证属:余邪未净、瘀热阻络。拟清营化瘀、消肿解毒。
方药:益母草50g