东字的笔画顺序:名老中医欧阳锜临床经验

　　欧阳锜

　　辨证理论方法研究专家欧阳锜锜

　　朱克俭欧阳剑红整理

　　编者：欧阳锜，湖南衡南县人，湖南省中医药研究院研究员，著名中医内科学家，中医辨证理论方法研究专家。历任衡南县中医院院长，湖南省中医药研究所代所长，中华全国中医学会常务理事，湖南省第六届人大常委会委员。欧阳氏15岁随其伯父欧阳履钦学中医，履钦先生为湘南名医，藏书丰富，勤于著述，对从学要求甚严，欧阳氏从小受其熏陶，养成严谨治学风尚。毕生从事中医内科、中医辨证理论方法研究，出版学术专著有《内科辨证学》、《伤寒金匮浅释》、《中医内科证治概要》、《证治概要》、《杂病原旨》等。承担卫生部重点科研项目“中医病名诊断规范化研究”，主持完成“湖南省中成药开发远景规划研究”。

　　本文重点介绍欧阳氏在学术上，建立三纲鼎足互为纲目的辨证体系的成就。临证特色则论述欧阳氏临床病证结合的思想方法，和辨别疑难杂证三大关键及其运用，并从八个疑难病例评析予以进一步印证。医论医话所言及的“求衡论”、“常变论”乃是他研究多年的心血，曾以“求衡是中医临床思维的核心”和“气的理论探讨”等专题分别在泰国、日本等地进行学术交流，受到国内外专家的高度评价。

　　总之，欧阳氏毕身在中医内科领域的疑难杂病的研治有重要突破，尤其在辨证理论方法研究上成绩更为突出，细阅全文后学之人定会从中受到很大启迪。

　　在复杂的事物的发展过程中，有许多的矛盾存在，其中必有一个是主要的矛盾，由于它的存在，规定或影响着其他矛盾的存在和发展。

　　———《毛泽东选集·矛盾论》绝驰骛利名之心，专博施救援之志。

　　———《医说》欧阳，字子玉，男，汉族，1923年9月29日出生于湖南省衡南县。湖南省中医药研究院研究员，全国著名中医内科专家和中医辨证理论方法研究专家。

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　　15岁时，欧阳氏随其伯父欧阳履钦学中医，甫学成，履钦先生外出任教，乡里患病者就医，经欧阳氏医治，多能获效，且不分贫富、不计远近，有求必应，求医者逐日增多。履钦先生为湘南名医，藏书甚丰、勤于著述，对从学要求甚严，常谓“行医非学医之终止，乃学医之继续”。欧阳氏从小受其熏陶，行医以后仍不忘读书，故学与术与日俱增。22岁即参加原考试院中医师考核合格，当时已将读书临床心得整理为《内科辨证学》，送原中央国医馆审阅，焦易堂馆长为之题词，称“临床必读”。

　　建国初期，欧阳氏由湘南行署推选为出席全国第一届中医会议的代表，受到党的中医政策的鼓舞，更加热受中医。1953年起，先后任衡南县中医院院长，衡阳地区中医进修班专职教师，湖南省中医药研究所文献研究室主任、临床研究室副主任、代所长，曾被推选为省第四届政协委员（兼政协医卫组副组长）、省第六届人大常委会委员、中华全国中医学会常务理事及中医基础理论研究会副主任委员、省中医学会副会长、省医学辩证法学会主任委员、省科技专家顾问委员会委员（兼医卫组副组长）等。

　　《内科辨证学》于1951年在上海《新中医药》杂志全文发表后，得到中医界的赞许。自此，欧阳氏遂确定以“辨证的理论方法”为其研究方向。他通过长期的医疗实践，总结出治疗神经衰弱、烦躁失眠的桑椹养肝汤；治疗慢性胆囊炎、胆石症的消积二金散；治疗咽喉炎的清音利咽片；治疗晚期癌症的消癌止痛膏；治疗慢性风湿病的通络熄风汤；治疗前列腺炎的小蓟分清饮；治疗乳腺增生病的疏肝散结汤等等，都本着病证结合的用药原则，提出每个方的适应证和禁忌证，便于推广应用。疏肝散结汤已批准为新药“乳核内消液”投产，不但深受患者欢迎，并在继续进行预防乳腺增生病恶变的研究。他在全国中医期刊上发表过不少文章，介绍某些病辨证分型、分期的治疗经验，使读者能学以致用。70年代，他开始中医药防治肿瘤的研究，通过研究，他发现恶性肿瘤患者舌苔变化与病情转变的关系，主张解毒养阴以防止舌苔花剥光剥引致病情恶化，对部分晚期癌症病人起到了减轻痛苦、延长寿命的作用。并提出白血病、鼻咽癌、胃癌等以舌苔变化为主要指标的统一辨证用药方案，均为全国有关肿瘤会议所采用。

　　因医疗和教学之需要，继《内科辨证学》之后，欧阳氏又先后撰写出版了《伤寒金匮浅释》、《中医内科证治概要》、《证治概要》、《杂病原旨》等书。《伤寒》《金匮》是中医的经典。50年代，欧阳氏在中医进修教学中就对二书作了全面探讨。《伤寒金匮浅释》用简明浅近的语句和现代的学理，逐条加以整理注释，并在每段或每篇之后，根据辨证论治的精神把篇段的含义、治疗作了扼要的分析、比较和总结。教学实践证明，《浅释》确有助于对《伤寒》《金匮》二书的全面领会。为便于掌握辨证的理论方法，《中医内科证治概要》详细叙述了每一症状的发病机制，再分别叙述每一证候的主要症状（含舌苔脉象）及与其他类似症状的鉴别，从而指出各证的辨证要点及处方用药。由于本书综合归纳得条理分明，既有助于提高中医理论，也便于临床参考运用。在60年代西医学习中医高潮时，深受中医、中西医结合工作者的欢迎。《伤寒金匮浅释》1980年在香港宏业书局再版。《中医内科证治概要》经日本东京创医会学术部译成日文，1967年出版，1976年再版，日本几所讲习所已作为教材使用。为辅导《金匮》专业研究生学习与临床，《杂病原旨》一书深入阐发仲景辨杂病的三个环节，提出《金匮》辨杂病不单以脏腑经络为纲，而应是脏腑病、新感卒病、邪结为病“三纲鼎立”。这一思想，经研究生在医疗实践中运用，认为确有现实的指导意义。《证治概要》一书，是《中医内科证治概要》的补充和完善，本书的总论在全面探讨、系统总结前人辨证理论方法的基础上，提出“三型二十一证互为纲目的辨证方

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　　法“，经各地中医在医疗实践中运用，不少来信反映：这一方法不但对辨析疑难杂病有所帮助，并能若网有纲、执简驭繁，真正掌握了辨证的要诀。本书一版再版，前后7次印刷发行，仍畅销不衰。

　　欧阳氏通过对辩证法和历史唯物主义的反复学习，认为中医虽有朴素的辩证法思想，但必须以现代哲学思想为指导研究提高。他说：“中医不但有完备的理论体系，并且在进行理论概括时，能把形式逻辑与辩证逻辑结合起来运用，形成了具有中医特色的思维方法，在逻辑思维上是相当成功的。”他发表了《中医临床思维方法初探》的文章，并撰写出版了《中医临证思维》一书。由于他意识到研究理论思维的重要性，故长期潜心于中医辨证理论方法的研究和探索，并使中医的辨证理论方法向前深入发展了一步。如他提出的辨证只有主症才能作为定量依据，才能掌握证与证之间的质量变换关系的观点及辨别疑难杂证的三大关键、辨证求衡四法等等，对后学启发实多。他还发现辨证施治并非放之四海而皆准，并指出只注意证候之同，忽视疾病之异，辨证方法也会停滞不前，因而设计出病证结合的临床实验研究方法。纵向结合以病为主，以病统证，欧阳氏指导内科研究生赵志付、洪净运用这一方法进行慢性乙肝和Ⅱ、Ⅲ期高血压的临床研究，初步总结出两病的辨证用药经验，获得较为理想的近期疗效。横向结合，以证为主，以证统病，湖南医科大学中西医结合研究所运用这一方法，并按主症辨证及主症分级定量记分，研究制定出了中医肝病常见证候的统一辨证标准，并表示相同证候见于不同疾病中的差异，不断取得成果。他所承担的卫生部下达重点科研项目“中医病名诊断规范化研究”，也是从探讨中医认识疾病思维方法入手，在理清思路、确定规范原则和范围的基础上，组织骨干，通力合作，终使几千年遗留下来的中医病名（包括证名）不统一的局面得以初步澄清。以此为基础，又主编和撰写出版了病证专著《临床必读》和《证病结合用药式》。

　　欧阳氏不仅声及国内，其学术思想和观点见解也引起海外学者专家的关注和重视。有些国家来信来函请去讲学和交流，他也曾先后应邀赴泰国、日本等地进行中医学术交流，分别作了“求衡是中医临床思维的核心”和“气的理论探讨”两个专题学术报告，得到两国专家的高度评价，泰国和日本有关报刊进行了宣传报导，为我国中医药学术界争得了荣誉。

　　近年，全国各地就如何发展中医开展了各种形式的讨论，欧阳氏也发表了《关于中医学术未来的发展》一文，着重探讨了中医学术的自身发展规律，从而检讨以往在发展过程中的得失，并从医疗、科研、教学三方面，对未来的发展提出了一些战略设想。他主持完成的“湖南省中成药开发远景规划研究”，也是面对现实、着眼未来，提出湖南省中成药发展的战略思想、目标、步骤及相应的战略措施，并进行科学预测和可行性论证。这一课题的完成，对振兴湖南省经济和中医药事业，具有现实意义和深远影响。他常说：“我虽年过古稀，退居二线，为了中医中药事业未来的发展，还需不断探索，为后一代接线搭桥。”

　　学术精华———建立三纲鼎足互为纲目的辨证体系欧阳氏自幼从其伯父欧阳履钦学医，履钦先生尝谓：“学医必先读经，而后博览群书，对证

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　　候的辨别，方药的选择，经反复相互比较，辨其异同，明其主次，自能对一切证候包括疑难杂证了若指掌，此即辨证之要诀。“履钦先生认为，《杂病源流犀烛》虽搜罗甚广，名目备具，但多有方无证，有证无症，欲求烛见疑难病情，方证相应，实不可得，因拟撰写《燃犀录》一书。然其时正研究”象数之学“，欲以改进运气干支推算之法，不暇兼顾，以至搁置。欧阳氏行医后，深感辨证的准确性与保证提高疗效关系至切，遂继其志，以辨证理论方法研究为其研究方向。经反复读书临症及孜孜不倦地求索，50年代即初有所成，先后发表或出版了辨证研究专著《内科辨证学》、《中医内科证治概要》等书，对历代医家内科辨证理论与方法进行了系统的总结，为建立自身独特的辨证体系奠定了十分扎实的基础。在临床实践中，欧阳氏发现，凡病情单纯，证候典型，运用历代医家各种相应的辨证方法，多易辨治；而病情复杂、隐蔽，或多方面牵涉，或病情变化处于转折关头出现的证候，多不典型。此时如果辨证不清，治疗就难免舍本求末。医者会诊时做出的辨证结论不一致，也多是在这种情况下产生。从历代名医医案中，不难发现前人对诸多疑难复杂病症，应手取效。这究竟是历代名医都独具慧眼，灼见病情，还是有一定规律、标准可循呢？从60年代至70年代，时历20余年，欧阳氏反复研读历代名医论著、医案，以及现代哲学、方法论名著，结合自身临症体会，并从《矛盾论》中有关主要矛盾与次要矛盾的论述及其伯父”辨其异同，明其主次“的教诲中受到启发，逐渐认识到：历代名医对于复杂疑难病证，善于明辨主次。一旦掌握其主要病变所在，集中解决主要问题，其他枝节问题也就随之得到解决。

　　任何一个证候，其中必然有一些起决定和影响作用的症状，其他症状都是随着这种症状的转变而转变的。前者应属主要症状，后者则为次要症状，辨证分主次，即以此为准。对于疑难复杂证候，要认真观察病情，分析病势的轻重缓急，要了解发病的前后经过，要撇开表面现象抓住疾病的本质，具体应从病势的轻重缓急，发病的先后因果，证象的真假异同三个方面着眼，如此则不难分析出谁是主症，谁是次症。这就是复杂疑难证候辨证分清主次的三大关键。从思维方法学角度提出主、次症及其辨析三大关键的论点，不仅为三纲鼎足互为纲目的辨证体系提供理论核心，而且也是欧阳氏对中医辨证学的一大贡献。古今中医辨证，无不运用前人所陆续总结出的各种辨证纲领与辨证方法，疑难证候亦不例外。通过多年研究，欧阳氏认为，仲景《伤寒杂病论》提出辨“六经”，“脏腑经络”，“血、水、痰、食”，为后世临床辨证树立了楷模。自后，历代医家相继提出“卫气营血”、“三焦”辨证及《素问玄机原病式》、《脏腑标本寒热虚实用药式》等，都在辨证方法方式上有所充实和发展。历代各家创建的各种辨证方法方式各有偏重，如“六经”“三焦”“卫气营血”侧重在辨五气为病：“脏腑经络”侧重在辨脏腑主病：“血、水、痰、食”侧重在辨邪留发病。三个方面，分之则见其偏，合之则见其全，所以全面掌握三个方面的见证及各种证候的相互关系，从而提纲挈领，使之纲举目张，就可使辨证方法方式得到集中，更便于临床的综合运用。集中各种辨证方法方式，建立比较完整的辨证新体系，也是保证辨证用药的准确性，提高中医医疗质量的需要。由此，欧阳氏提出了疾病表现的三个类型及其二十一个纲领证。这些研究成果，为“三纲鼎足互为纲目的辨证体系”之雏形，系统发表于80年代初出版的专著《证治概要》之中。80年代中期，欧阳氏领衔承担国家卫生部重点项目“中医病名诊断规范化研究”，对中医病、证、症三者的概念及其相互关系进行了系统研究。与此同时，深入细致地研究了三型二十一证间相互关系。进而发现，外感五气、内伤脏腑、血水痰食邪结三类证候及其各证间均存在相互因果关系，各证只能互为纲目，不能执一而定。临床辨证尤其是复杂疑难证候的辨证，欲提纲挈领，明辨主次，必须综合分析纲目之间的相互关系，明确各证的内在因

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　　果联系，分清主次，治疗才能纲举目张，切中病情。各证的纲目关系，即在此证为纲，在彼证为目；或在彼证为纲，在此证为目。从三类证候各证的内在联系分析，可以看出各证不是平行的两个层次的关系，而是三纲鼎足，互为纲目的关系。按照“三纲鼎足，互为纲目”的思路，欧阳氏在三型二十一证的基础上创建出“三纲鼎足，互为纲目的结构模式”，于80年代末期出版了《中医临证思维》一书，使“三纲鼎足互为纲目的辨证体系”进一步发展和完善。随后，欧阳氏有选择地吸收其多年病证结合研究成果和临床经验，对三类证候临床常见之101个证候的概念、证方组合的内在结构、与其它类似证候的鉴别、辨证标准与因病而异的要点及证病结合用药等，进行系统研究，于其70诞辰之际撰写出版了《证病结合用药式》。该书以“三纲鼎足互为纲目的辨证体系”为理论核心和基本框架，综合集中历代各种辨证用药模式与方法之所长，研究其相应关系，充实其用药经验，使之成为结构更为完备，规矩更为严谨，切合中医临床实际的证病结合用药式，对于促进中医学术与临床的发展具有重要理论价值和使用意义。因此，《证病结合用药式》的出版，是“三纲鼎足互为纲目的辨证体系”成熟的重要标志。

　　如上所述，集中各种辨证方式，从五气为病，脏腑主病，邪留发病的见证及各种证候的相互关系进行综合分析，从而统一提纲分目，即形成三纲鼎足互为纲目的辨证新体系。兹将其内容简要介绍如下：一、各种辨证方法方式与纲目关系历代各家创建的辨证方法方式，有的只适应于某一类证候，有的可普遍适应于各种证候，不论适应范围的大小，都已提纲挈领，纲举目张。因此根据各种证候的纲目关系分析其内在联系，即可看到一脉相承及其存在问题。

　　仲景《伤寒论》辨伤寒外感，根据人体阴阳盛衰不同，以阴阳为总纲，具体分为三阴三阳六经。六经均有提纲证，三阳提纲证表示病邪在表、入里及留连半表半里，三阴提纲证表示里寒的轻重缓急程度及厥热胜复。若外感寒邪伤犯不同的脏腑产生蓄血、停水、结胸、陷胸等证，均为纲证下的子目。叶香岩《三时外感温热篇》辨外感温病，以卫气营血为纲，四种提纲证特别注重舌苔变化。温病从表入里表现出的各种证候，分属于四种纲证之下，即可据此以判断各种证候的轻重缓急。吴鞠通《温病条辨》辨温病以上中下三焦为纲，上焦病在肺与心包，中焦病在肠胃，下焦病在肝肾，并注意到温病后期热盛伤阴之证，虽与卫气营血辨证有纵横之分，也是从纲证下的目证观察分析病的深浅程度的。薛生白《湿热病篇》专论湿温病，也提出湿温病的提纲证，各层次目证的轻重传变，如上焦气分湿热、湿热阻闭中上二焦、邪灼心包、营血已耗、湿滞阳明、邪入厥阴等，就是根据三焦、卫气营血、六经等辨证的理论方法进行分析的。薛氏辨治湿温病，能综合运用上述各种辨证方法，也就是掌握了各证的纲目联系及其内在联系。

　　《金匮》论脏腑病，无论是经络受邪入脏腑，或发于脏腑形于肢体，辨证以脏腑为纲，施治着重在调节脏腑功能，无疑是正确的。但是脏腑病兼有新感，或新感引发原有的脏腑病，《金匮》首篇就提出“当先治其卒病”的原则。卒病既然是疾病所处一定阶段和重点，辨证当以外感表证为凭，施治就当侧重在疏散表邪方面。尤其是血水痰食结成邪蔽，非攻逐破结不为功，要正确运用攻下之法，必须辨明血水痰食诸证，才能有的放矢，施治也须随证转移。由此可见，《金匮》对脏腑病、卒病、邪结病诸证的治疗是不能彼此代替的。单用脏腑为纲，就不能网罗有关卒

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　　病、邪结病诸证辨证施治的内容。从《金匮》辨证三个环节及其内在联系来看，《金匮》辨证提纲，已体现出“三纲鼎足”的框架。

　　作为辨证用药式专题提出的，首推刘河间《素问玄机原病式》，其次是同时代的张洁古《脏腑标本寒热虚实用药式》。《原病式》根据《内经》病机十九条，分五脏六腑及上下十三纲，分别概括外感病、脏腑病种种病证，由此掌握病症的机要，为辨证用药提供了一定的方便。但《原病式》对于各证分类提纲，虽然纲举目张，只是体现出各证平行的两个层次的关系。《脏腑用药式》辨证以五脏（含命门）六腑为纲，寒热虚实及标本各证为目，对辨证用药也有一定的参考意义。但每个脏腑发病，都不必然出现或仅有寒热虚实四证。脏腑寒热虚实四证，系从脏腑阴阳演绎推理而来，其中某些标证，用药需发散解表，其病并非发自脏腑。《脏腑用药式》用脏腑一纲概括所有证候，致外感证与脏腑证纲目不分，把用发散解表的外感证亦纳入脏腑证之类。所以作为辨证用药的公式，《原病式》、《脏腑用药式》结构均有不够完整之处。尤其是未把血水痰食作为纲证提出来，易于引起误会，致认为血水痰食诸证只是外感病、脏腑病目证。外感寒热、内伤脏腑固然可以产生血水痰食诸证，但病在一定阶段血水痰食诸证较为突出，治疗须采用攻逐诸法始能建功，则均应以血水痰食为纲。实际上外感寒热、内伤脏腑及血水痰食邪结为病各证均存在着相互的因果关系。

　　如：《金匮》辨瘀血，分为在腹、在胸两个子目。清·王清任丰富了瘀血各目证辨证用药的经验，并提出瘀血证涉及到多种疾病，所以瘀血证纲与目的确定就必须究其因果。

　　水气为病，外感寒湿，内伤脾肾皆可致之。如外感、内伤证已不突出，而聚水为病，则当以水气病为因为纲，由于水液潴留与浸淫的部位不同引起各种证候，如《金匮》所谓“水在脾”“水在肾”等，则均属水气病的目证。

　　津液凝聚不行成为痰饮，《三因方》谓痰饮“或为喘、为咳、为厥、为呕、为泄……皆痰饮之所致”，皆病因痰生；《景岳全书》谓“因风因火（外感）因虚因实（脏腑）而生痰”，则属痰因病生，两者亦只是因果关系不同而已。

　　宿食不化，脾伤不运而成疳，或中焦阻塞，营卫不调而发热，均为宿食证之子目，与脾虚食滞、伤寒夹食亦存在因果关系。以上说明外感寒热、内伤脏腑、血水痰食邪结为病三方面的证候均存在相互因果关系，各证只能互为纲目，不能执一而定。因之辨证用药式，不仅应提纲挈领，使之纲举目张，并应综合分析纲目之间的相互关系，明确各证的内在联系。各证的纲目关系，即在此证为纲，在彼证为目，或在彼证为纲，在此证为目，从各证的内在联系分析，可以看出各证不是平行的两个层次的关系，而是三纲鼎足、互为纲目的关系。所以辨证用药要在原有基础上更加系统完整，就应按三纲鼎足、互为纲目建立新的体系。

　　二、三纲所属各证及其相互关系辨证必须提纲挈领，纲举目张，应该说，辨证之纲，是证候的分类，具体证候，是纲证下的子目。三纲鼎立，首先必须确定三纲以及三纲所属各证，然后根据各证的相互关系建立互为纲目的框架。由于临床上相同的症状（含舌、脉）在各种证候中可以相互出现，而相同的症状组成的各种证候彼此有本质上的区别，所以辨证必须掌握三纲所有各证及其内在联系，明确证的纲目关系，才能抓住本质，避免在治疗上舍本逐末。

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　　（一）三纲所有各证外感五气为病，皆由表入里，人身卫外的阳气拒邪于表，初起都有发热、恶风寒、头痛、身痛等表证，发病都很急骤。由于五种病邪及五邪所伤引起人体内部变化各有不同，有以下五证：风证：发热、汗出恶风，肢体疼痛，鼻塞流清涕，苔白，脉浮数。

　　热证：发热、汗出热不退，口渴，小便黄，苔黄，脉数。

　　湿证：发热、汗出恶寒，头身重，肢软，舌苔厚腻。

　　燥证：发热、鼻干塞，无汗，便结，口干舌燥。

　　寒证：发热、恶寒无汗，周身酸痛，头痛、项背强，苔白不渴，脉紧而数。

　　五气为病五证，皆为外感病初起时的证候。外邪传里，伤害脏腑或使邪留为患，可出现各种变证，为风、热、湿、燥等五种。表证未罢，治之当以疏散清利为主。内脏病在发展过程中兼有外感，或外感引发原有的内脏病，只要五种表证未罢，均当以处理外感为首务。

　　脏腑主病，是因脏腑阴阳气血失调或脏器有所损害所致。病在脏腑，都以每个脏腑的功能失常反映出来的症状为主症。由于脏腑与整体的正常相互关系受到干扰或破坏，病证还可反映在形体的某一局部。脏腑主病，有以下十证：肝证：以胁痛、烦闷、易怒为主症。肝证可反映在头、眼、耳、爪、甲、筋、少腹、阴囊、睾丸等部位。

　　心证：以心痛、心悸、唇绀、脉结代及健忘、失眠、神昏、谵语狂妄为主症。心证可反映在颜面、舌、血脉、手臂内侧及掌心等部位。

　　脾证：以腹胀、食少、倦怠少气、浮肿、泻利为主症。脾证可反映在口唇、四肢、肌肉、足股内侧等部位。

　　肺证：以咳、喘、短气、胸满为主症。肺证可反映在鼻、喉、皮毛、手臂内侧等部位。

　　肾证：以腰痛、水肿、尿闭、尿频及遗精、阳痿、早泄为主症。肾证可反映在耳、舌、骨、齿、发、脊、足股内侧等部位。

　　胆证：以胁下胀痛、口苦、目黄为主症。胆证可反映在胸、腋、足内侧等部位。

　　小肠证：以脐腹坠胀、肠鸣、疝气痛为主症。小肠证可反映在肩臂外侧等部位。

　　胃证：以胃脘胀痛、纳减、呕吐、反胃、呃逆、嗳气为主症。胃证可反映在咽、唇、胸乳、脘腹、足股、足背等局部。

　　大肠证：以腹胀、里急、脱肛、便秘或泻利为主症。大肠证可反映在齿、鼻、肩臂前缘等局部。

　　膀胱证：以少腹满痛、小便癃闭涩痛或遗溺为主症。膀胱证可反映在头顶、颈项、腰脊、股等局部。

　　脏腑主病，治之当着重调节脏腑阴阳气血的平衡。脏腑主病产生寒热及痰、饮、水气、瘀血等证，亦当以调节脏腑功能为主。内脏器质性病变，当长期守方，以逐步促其质变。

　　邪留发病，皆属有形之积留滞为患，有以下六证：痰证：眩晕呕恶，胸闷食少，渴喜热饮，喘咳多痰，苔滑，脉滑或沉有弦象，虽食少而肌肉丰腴如故，虽皮肤肿起而皮色不变，证象多变幻无定。

　　饮证：面目浮肿，咳喘，呕吐多痰涎，口淡不渴或先渴却呕。

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　　水气证：通体浮肿，按之凹陷，皮肤光亮，小便不利。

　　瘀血证：唇萎，舌青紫，大便黑，口燥但欲漱水不欲咽，腹不满而言满，局部皮肤甲错。

　　食积证：苔浊口秽，腹胀便溏，嗳气酸腐而不欲食。

　　虫积证：面部白斑，白睛蓝斑，下唇内及舌上有颗粒虫疹，眼眶鼻下色黑，鼻孔痒，骱齿，腹痛嘈杂，时泛清涎，或嗜异物，脉乍疏乍数。

　　邪留发病六证，治之皆当以祛邪为主，如祛痰、逐饮、行水、破瘀、消食、杀虫等，皆祛邪之法。邪留发病的实证，系有害物结聚不散，非消导攻逐不为功；邪留发病的虚证，亦当攻补兼施，不可专恃补益。

　　（二）各证的相互关系上述三纲所属各证，都有本质上的不同，但三纲及所属各证，又都是相互依存的。如：五气为病：由于外邪伤害脏腑，使脏腑功能失职，或脏器受损，同时可出现脏腑症状及痰饮、水气、瘀血、食积等证。

　　脏腑主病：因脏腑功能失职，脏器受损或影响整体营卫阴阳的正常运行，亦可出现寒热症状及痰饮、水气、瘀血、食积等证。

　　邪留发病：致内脏功能障碍，或使整体营卫阴阳的正常运行受阻，同时亦可出现脏腑症状或寒热症状。

　　由此可见，各种疾病所见症状虽然是错综复杂的，但彼此间都存在着密切的关系，都不外是三纲二十一证相互交错所组成。所以，辨证既要看到三纲所属各证的相互依存，又要注意到各证因纲目关系不同而有本质上的区别。

　　三、三纲鼎足、互为纲目的结构模式

　　（一）三纲二十一目代号Ａ。五气为病；Ｂ。脏腑主病；Ｃ。邪留发病。Ａ、Ｂ、Ｃ、为三纲代号。

　　Ａ。1.风；2.热（含火与暑）；3.湿；4.燥；5.寒。Ａ1、2、3、4、5为第一纲5个子目代号。

　　Ｂ。1.肝；2.心；3.脾；4.肺；5.肾；6.胆；7.小肠；8.胃；9.大肠；10.膀胱（含脏腑所合部位）。

　　Ｂ1、2、3、4、5、6、7、8、9、10为第二纲10个子目代号。

　　Ｃ。1.痰；2.饮；3.水气；4.瘀血；5.食积；6.虫积。Ｃ1、2、3、4、5、6为第三纲6个子目代号。

　　（二）三纲鼎足内外线的纲目关系———实线内外线表示本证纲与目的内在关系……虚线表示内外线存在纲目关系，但在本证无直接联系。举例如下图所示：

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　　纲Ａ。2内热极盛苦寒泄热

　　纲Ｂ。8胃中积热苦寒清胃

　　纲Ｃ。4瘀血阻滞活血化瘀

　　目Ｂ。9.8热结肠胃急下存阴

　　目Ａ。2热壅阳明经络泄热通络

　　目Ｂ。2瘀塞神明通窍醒脑

　　方用大承气汤，方用清胃汤，方用加减通窍活血汤，以泄热为主以清胃为主以祛瘀为主四、辨证新体系临床应用举例例一、五气寒证为纲，脏腑证为目翁某某，男，45岁，农场干部。

　　春节后发病，恶寒发热，头剧痛，项强转侧不便，周身关节痛，咳嗽，呕吐，胃脘痛不能进食，进服香苏散加味无效，病情日益加重，并见不汗出而心烦失眠。遂在某医院住院，诊断为支气管炎、急性胃炎、风湿性关节炎、神经衰弱，并疑为结核性脑膜炎。患者不愿住院，转来就诊。

　　察其舌苔白润，脉沉细数。询其致病之由，由于去冬兴修水利，常身劳汗出，衣裹冷湿，寒湿久郁不解，兼之患者素有咳喘、胃痛之患，积劳之余，诸病并起，加之疏散不力，故病情日趋严重。

　　处方用九味羌活汤去生地、黄芩，加麻黄、杏仁、桂枝、葛根。服1剂烦益甚而脉转浮数，再尽2剂，微似有汗，身痒如虫行皮中，3剂后，始大汗出，热退而恶寒身痛逐渐消退，再用桂枝汤加黄芪、防己、苡米，调理始愈。

　　此证虽起病半月而头项强痛、恶寒无汗等伤寒表证仍在，虽见心、肺、胃脘等脏腑症状，总由汗不出而致。《伤寒论》不汗出而烦躁用大青龙汤，取麻、桂、石膏同用；此证无口渴而舌苔始终白润，故用羌活汤去地、芩并加麻、桂以增强发汗之力，结果大汗出而病情始逐渐缓解。此证如见咳治咳、见呕止呕、见痛止痛，见失眠即与安眠，必致缠绵难愈。

　　例二、脏腑肾证为纲，痰饮证为目周某某，男，66岁，自秋至冬，久咳不愈，胸闷，痰多色白稠粘，气短倦怠，舌苔滑腻，脉弱。

　　群医多认为系脾虚生痰，但迭进香砂六君，无效。专从痰治，食少胸闷稍有减轻，痰咳终不见愈，并续见动则咳喘更甚，腰膝酸软，夜尿频多。亦有拟从肾治者，鉴于苔腻痰多，熟地、枸杞等

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　　滋腻之品不敢“妄”用。周公亦知医，自认为其病与平素不节欲有关，特就商于余。余细察其病，认为证系肾虚水泛为痰，苔腻与痰多有关，应舍苔从症。拟都气丸加陈皮、枸杞、菟丝子，10余剂后，痰少食增，咳喘渐平，后以无比山药丸去赤石脂加党参调理而愈。

　　此证系以脏腑证为纲，痰饮是其目证，故治痰能使某些症状虽有改善而病终不愈。纲证究属脾属肾，治疗经过一番曲折，终于从腰膝酸软，夜尿频多，动则咳喘更甚，断为肾虚水泛为痰，决定舍苔从症。由此可见，辨证应严格分清纲目；纲证属脏腑，亦当深究其病之所在，知所取舍。

　　例三、邪留瘀血证为纲，形寒证为目张某某，女，39岁。机关干部。

　　自诉腰背冷痛已多年不愈，虽盛夏五六月时，腰背亦时有冷感，形瘦肢冷，脉沉细涩，舌紫暗，长期用温补督肾之药无效。继而月经量少不畅，色紫黑，经来时少腹痛，腰背冷痛尤为明显，经后可稍减轻。从腰背冷痛与月经周期有明显关系，结合舌质、脉象，断定此证为血海瘀阻，肝郁气血不通所致。与四逆散加川牛膝、蒲黄、泽兰、茜草、归尾、白芥子之属，连服半月，腰背冷有所减轻，经来较畅，色量正常。此后每月经前再服15剂，连续3月，腰背冷痛逐渐消失，遂愈。

　　《金匮》胃中有留饮，背冷如掌大，以苓桂术甘汤去其留饮而冷自消失；血海有瘀积，腰背亦局部作冷作痛，以疏肝活血之剂祛瘀通经而冷能自除。证不同而理则一。盖冲任督三脉起于下焦同出一元，瘀在血海，冷痛在腰背，纲证非下元虚寒，故温补无效。

　　临证特色一、临床病证结合的思想方法认识诊断治疗疾病从病、证、症三者入手，是中医理论与临床的主要特色之一。欧阳氏紧密结合临床科研实际，溯源寻流，认为病证结合是中医临症思维与理论思维的重要方法，在中医学术和临床发展史上有着举足轻重的地位。但是，数千年来，历代医家只是不自觉地运用着这一方法，而且历史上也从来没有从方法学的高度予以探讨，以至方法本身亦存在一定缺陷，这是阻碍中医学发展的一个十分重要的原因。为此，欧阳氏潜心病证研究50余年，首先博览精研《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等历代典籍和临床专著，对其中病证结合的源流和内容进行了深入探索与系统整理研究；其次，紧密结合临床，明确提出中医辨治疾病必须病证结合的论点；然后充分吸收现代思维方法学以及自然科学之精华，使病证结合由临床方法向思维方法学升华，构建出病证结合的思路与方法；进而用以指导中医临床、科研、教学，获得了丰硕的成果。与此同时，病证结合的研究思路与方法也在实践中不断提高完善，并被越来越多的中医药界有识之士理解、掌握、应用，对中医药学术与临床的发展产生着越来越大的影响。

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　　（一）病证结合研究的基本思路由于历史上认识方法、学术交流等多方面主客观因素的影响与限制，虽然病、证、症三种形式早已形成，但迄今病、证、症概念仍然混淆不分，病名、证名、症名尚不统一；具体到每一类或一种疾病，中医对于急性外感热病病证结合规律认识比较清楚和统一，而对大量慢性疑难疾病全过程病证之间关系则存在诸多不清晰和有争议之处；尤其近代中医临床，借鉴西医诊断之所长，西医辨病，中医辨证已成为临床常用模式，对于西医各病与中医证候之间的组合规律，更有一个重新研究认识的过程。因此，欧阳氏认为，病证结合研究，首先必须明确病、证、症的概念及其联系与区别；其次，应当揭示临床每一类或每一种疾病病证之间的相互关系及组合规律。

　　1.明确病、证、症的概念及其联系与区别病、证、症三者的概念是：疾病是人体在病因作用下，由于某一部分阴阳失调产生特殊的本质变化，构成不同的病机及有规律的演变过程，具体表现出若干固定的症状和相应的证候；证候是疾病演变过程中各阶段的本质反映，它以某些相关的症状揭示出疾病所处一定阶段的病因、病位、病性及其发展趋势；症状是病人自身感觉到的异常变化及医者通过四诊获得的异常体征，是疾病和证候的外在表现。

　　病、证、症三者的联系与区别是：三者均统一在人体病变的基础之中，每种疾病都有其基本症状，但病在各个阶段是以证候表现出来的。证候也是由一定的症状组合所组成，是病在一定阶段及一定条件下的表现形式。其区别在于，疾病是人体内外环境动态平衡失调所表现出来的病变全过程，是由疾病的特殊本质决定的，病的特殊本质贯穿于疾病全过程的始终；证候是疾病所处某一阶段的主要本质的反映，是病在这一阶段的主要表现形式，但又受病的特殊本质变化决定。疾病与其所有见证之间，表现出纵横两方面的联系，纵向是由疾病的特殊本质所决定的，梯次表现出疾病发生、发展、变化等全过程的不同阶段；横向多因发病季节、易感体质及地域等而异。每一种或一类具体病证都有其主症及主症的组合形式，病与病、证与证之间的转化，首先表现为主症的变化。辨证就是要从主症入手，通过对主症变化的分析，摸清疾病所见各证与其特殊的联系，与疾病特殊本质有密切联系的各证之间的传变关系，从而揭示出疾病特殊本质变化的规律。

　　2.揭示各种疾病病证之间的相互关系和组合规律揭示各种疾病病证之间的相互关系和组合规律，是在实践中病证结合的基本前提。临床上疾病所有见证，既有疾病特殊本质所决定的主要证候，也有因其它因素如合病、并病、误治等引起的次要证候。在一定的条件下，其它因素可与疾病特殊本质相互影响，甚至成为暂时的主要病变。但这种变化不贯穿于疾病的全过程，与疾病的本质是有区别的，次要证候的出现是或然而不是必然的。不严格区分这方面的情况，具体到每一种疾病，不但病与证的关系无法弄清，病的分证难以统一，即使勉强分证或统一，也会因重复性差而无法取得公认。在确认各病主要证候以后或同时，必须揭示同一疾病各主要证候之间的转化传变规律及其与该病发生发展阶段之间的相互关系；同一证候见于不同疾病时表现形式及本质的同异；不同疾病次要证候与合并病、误治等其它因素之间的对应关系等。具体有以下几点：（1）摸清每个疾病究竟有多少证是由病的特殊本质决定的主要证候。要摸清由病的特殊本质变化决定的证，必须排除其它因素决定的证，包括其它因素促使病情加剧而产生的证候。

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　　因为这些情况，都不是疾病发展的必然结果。不分清这些方面的情况并加以区别，就容易造成混乱，找不到与疾病特殊本质有内在联系的主要证候，也不可能揭示疾病的演变规律。当前总结某些病的分证（包括分型分期）的治疗经验，不但分出来的证多少不一，且甲地分出来的到乙地重复就走样，之所以如此，很可能与上述情况有关。

　　（2）分析出证与证之间的联系和界限。疾病各阶段的所有见证，都处于发展变化之中，每一证不是孤立的、静止的，只是处于相对静止的状态。如果疾病在发展过程中显示不出阶段来，分证也失去了依据。因此，要根据疾病的发展阶段来分证，就要着重分析证与证之间的关系，明确其界限，这样才能发现每个疾病自始至终有多少个证候及各证的交叉、合并情况。界限划不清，一个证可能分成两个或两个以上的证。《伤寒论》六经分证及合病、并病的交叉，已为病的分证作出示范，可以效法。

　　（3）总结疾病各证主症及病的基本症状见于各证的特点。主症是证候本质的反映，是临床辨析证候及鉴别辨证的依据。证候与证候之转化合并，也必须根据主症的变化来加以确定，因此，研究过程中，分清各证的主症与次症，总结出各证的主症及组合规律，是十分重要的。异病同证，之所以同中有异，是由于各种疾病的特殊本质不同，临床上常以疾病本身具有的基本症状或其特点以及组合表现出来。如肺阴虚，不论是见于一般咳病，还是见于肺痨、肺癌等，除烦渴、咽干、舌红少苔等症相同外，其基本症状———咳嗽就有所不同。一般咳病多干咳无痰；肺痨多咳唾带血；肺癌多咳引胸背痛，各有特点。尤其是外科、五官科疾病，症状多限于局部，全身症状有时不突出，更应注意总结病的基本症状见于不同证候的特点，以此作为该证见于相同疾病的辨证依据，并可作为异病同治，同中有异的重要依据。

　　（4）通过“证方对应”的实践检验各阶段的所有见证。疾病某一阶段是否存在某个证候，还必须通过大多数人公认的有效处方临床应用获得效应，并经过一定数量病例的重复，才能确定。这就是“证方对应”的实践检验过程。确定每一个疾病的应有证候，都必须经过这一过程。

　　检验结果的判断大致有三种：一是用药有效，证明辨证准确，证也确实存在；二是用药无效，就应当引以为教训，其所假定的证也不一定存在；三是证方不符而用药有效，反过来证明辨证不确，应当从药议证，重新确定证候。

　　（5）从每一疾病各阶段辨证用药的“量效关系”发现有效药物，在病证结合，提高临床疗效，并经过一定数量病例的重复验证后，对所用方药进行研究，就可以发现该病及其相应证候的有效方药。任何疾病欲求治愈，既要有处理其各阶段见证的辨证有效方药，也需要可靠的辨病专方专药，否则，就很可能只能暂时缓解疾病而不能彻底治愈疾病。一般而言，有效方药的筛选，主要通过药物的“量效关系”来判断。方药相对固定后，用药量（包括每剂用量和累积剂量）与其所发挥的疗效一致，就可以初步肯定其中使用频率高、用量最大的为有效药物；用药量与其所发挥的疗效不一致，则用药量越大，使用频率越高，越说明对本病或本证无效。有效方药进一步分析，在某证中使用频率最高、剂量最大的方药即是该证的有效方药，而在疾病所有见证中通用，且剂量较大者，即可初步肯定为本病的有效药物，可以作为组成本病专方的主要部分。

　　（6）探讨疾病各证与疾病各项检查指标的相关性。以西医辨病、中医辨证的模式，进行病证结合的研究，还必须注意探讨疾病所有见证与西医各项检查指标的相互关系。如果某项或某几项指标随某证主症变化而变化，消失而消失，并经“证方对应”实践检验所证实以及通过一定数量的病例重复，统计学处理认定两者之间确实具有相关性，不仅可以为证候辨证、鉴别辨

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　　证及疗效评定提供客观依据，从更深的层次来看，通过大量不同疾病同一证候与客观检查指标的探讨，可为进而探讨中医证候与西医生理病理理论之间的相互关系提供重要线索。因此，这也是中医证候诊断指标及实质研究一种切实可行的思路与方法。

　　（二）病证结合的科研方法经过数千年的医疗实践，中医积累了非常丰富的病证辨治经验以及比较系统的理论，然而，由于历史的原因，病证症概念长期混淆不清，病证结合方法的运用也是自发而不是自觉的，传统病证结合方法本身亦存在着诸多缺陷，因此，以传统中医病名公认的比较完善的病证诊疗方案并不多见。近代采用西医辨病中医辨证，尽管在临床上取得了一些进展，但因研究思路不清，理想的病证结合诊疗方案仍有待努力。欧阳氏认为，病证结合研究，必须从实践探索入手。

　　通过临床实践，逐步探索疾病在各阶段辨病辨证及其立法用药经验，发现科研苗头与线索，并初步预试，才能避免主观臆造，为进一步开展各项专题研究设计提供可靠的依据。所以，欧阳氏将病证结合研究分为两个阶段，具体提出了两个阶段的研究方法。

　　1.病证结合，一病一结的临床预试这一阶段的主要目的是广泛收集临床资料，分阶段分项目从不同角度对资料进行科学的分析和一病一结的总结，为专题立项深入研究提供选题依据和可靠的前期工作基础。

　　（1）资料的记录与收集：立足临床，系统观察所选定病种的每一病例。所有观察病例，均采用中西医双重病历、双轨诊断及疗效评定，并严格按要求完整书写记录和使用公认的标准。为了将病证结合的研究思路具体化、规范化，保证临床资料客观、准确与可靠，欧阳氏精心设计了病因学调查表、临床纵横观察总图、辨证分析表。

　　采用中西医双轨诊断及疗效评定，是考虑到目前中医病名尚不统一，类病与个病界线不清，对于某些慢性疾病的全过程还有待认识，以及借鉴西医对于某些疾病全过程认识较为清晰和客观的长处，以提高观察资料的科学性。同时也是为了适应当前中医临床中医辨证，西医辨病这一趋势。所谓双轨诊断，是指中医病名、证名诊断和西医病名、期型诊断，这样，才有利于全面分析中医病名与西医病名的对应关系，证候与疾病发展阶段的关系，准确地判断疾病综合疗效、证候疗效及疾病某一阶段或某一期型的疗效。

　　病因学调查表是根据中医病因学的特点设计的，主要目的在于收集病证的始发原因，包括季节气候、社会环境、精神情绪、遗传特征、体质体型、生活习惯、自然环境、发病因素、合并病史、治疗用药史等，以有助于分析所观察疾病及其所属证候的特殊病因和排除那些并非由疾病特殊本质决定的次要证候。

　　病证纵横观察图，纵向为观察记录项目，有实验室指标、临床症状、舌象脉象、证名、治则、方药，分指标、证候、方药三个层次而以证候为中心。横向是以时间为序，分阶段记录纵向各项目的变化并绘出相应的曲线。该图的最大优点是能直观地观察分析三个层次之间的相互关系。

　　设计辨证分析表的目的，主要为了提高对疑难复杂证候的辨证准确程度，亦是为了保证观察资料的可靠程度。该表不仅对疑难复杂证候的辨证论治规定了记录格式，而且对疑难复杂证候进行辨证分析，也提出了具体要求。根据辨证分析表的要求，不能将患者的所有见症简单地罗列，机械地对号入座，而是应该从发病的先后因果、证象的真假异同、病情的轻重缓急三个

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　　方面结合考虑，分清见症的主次，将主症作为辨证的依据。

　　（2）资料的分析与总结：资料的记录收集和分析总结并不是截然分开，而是相互交叉的。

　　每观察一段时间，就应及时进行分析与小结，以便及时发现线索、苗头和治疗观察中存在的问题，提高观察质量。

　　分阶段进行层次相关分析。阶段的划分，可以以证候的显著变化为依据，主要从疾病的证候与症状、证候与实验指标、证候与方药三个方面进行定性或定量的分析。为了直观以及分析总结的方便，欧阳氏将病证纵横观察总图进一步分解成临床证候与实验指标纵横相关图、主症定量与实验指标纵横相关图、证候与方药对应纵横相关图、证候与主药对应纵横相关图。证候的每一主症，分为严重（＋＋＋＋）、重（＋＋＋）、中（＋＋）、轻（＋）、消失（－）五级定量记分，每一个＋记1分，－记0分。证候积分为其所有主症记分之和。阶段分析过程中如发现证候主症及其积分值减少并与实验指标、方药出现同步变化，可有意识地适当延长疗程，进一步认定；如积分值增加，病情加重，则证明方药无效，应当及时调整，同时从中吸取教训。

　　对某一病例的观察完成后，应立即评定疗效，并从三个方面检查是否达到预期目的：①总图对疾病自始至终各阶段出现的证候已如实记录，应分析某些阶段的证候是否由合病、并病及坏病引起，从而区别证候是否与疾病有必然的联系，即是否疾病的主要证候；②在辨证准确、选择方药合理、取得疗效的基础上，从证候与实验指标的同步变化，是否可以揭示证的病理生理基础，为证的客观指标提供依据；③分析各阶段药物使用的频率、用量与疗效的关系，是否可以初步提出病在各阶段辨证用药的经验，包括处理合病、并病、坏病的经验，并为寻找病的专方专药提供线索。

　　2.病证结合的专题研究经过一定时间病证结合，一病一结的临床预试，收集了大量可靠的临床一手资料，并通过综合分析，发现了某一或某几方面的重要线索和苗头，就可以将病证结合的研究思路与现代自然科学研究原则和方法有机结合，进行严格的科研设计，开展内容集中、目标明确的专题研究。

　　（1）临床疗效评估：在初步认定对于疾病、疾病某个阶段或某一主要证候、疾病突出的主症、常见合病、并病、坏病及其常见证候的有效方药，并初步掌握了其适应范围、剂量疗程，再一次进行疗效评估，就可对其疗效、疗效水平作出肯定的结论。

　　疗效评估，应根据有效方药的适应范围选题。一般可分为病在各阶段辨证用药的疗效评估，病的专用方药疗效评估，病的突出主症的疗效评估，病的常见合病、并病、坏病及其常见证候的疗效评估。只有通过上述几方面的研究，才能形成完整的病证诊疗方案，也才能在临床上取得突破性的进展。

　　有比较才有鉴别，如果有数种或数组有效方药，适应范围相同或接近，首先应该进行比较研究，以筛选出最佳方药。疗效评估方案中，必须按科研设计原则，设置阳性药对照组。所选择的阳性对照药，应当公认有效且适用症与所观察的方药相同或接近，否则不可能作出真实准确的结论。

　　（2）证规范研究：病与证的规范化，是中医药理论、实验、临床、教学等都迫切需要解决的一项重大课题，也是中医药界近10年来研究的热点之一，取得了一定成果，但目前偏重于回顾性的整理研究。由于回顾性研究方法本身存在的问题，不能令人信服地避免研究者主观因素的影响，所获成果至今没有为中医药界广泛采纳应用。回顾性整理研究，作为病证规范化研究的

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　　第一步，是完全必要的。但惟有以此为基础，运用病证结合的研究思路，有计划、按步骤地进行严格的流行病学调研和前瞻性临床验证，才能克服回顾性研究方法上的不足，也才能使所规范的病证与临床实际相吻合，从而具有科学性、实用性和可行性。为此，欧阳氏指出，病证规范化研究，应包括整理研究、病证标准研究、证的客观指标研究三个部分。

　　通过病名规范研究实践，欧阳氏曾提出病名诊断规范的基本原则：名实相符。进行病证文献整理研究时，必须遵循这一原则，即所有规范的疾病，必须具有明确的概念，能够区别于其它疾病的病因病机、临床表现、诊断标准及与类似病的鉴别要点、发生发展阶段（分证）和预后转归，并有相应的治疗方药或方案。无论对于中医传统病名的取舍扬弃、一名多病或一病多名的分化合并，还是借鉴引进西医病名诊断，都必须具备或基本具备上述内容。证候的规范，首先也必须明确其概念。证候的内在结构，是由病因、病位、病性、病势四要素组成，这四个要素所决定的其外在主要表现———主症，是辨证的主要依据。所以，证候的规范的文献研究，应包括证名、概念、病因病位病性、主症、辨证要点及鉴别辨证、对应方药、证的发展趋势等方面。

　　病证标准研究，是在上述整理研究基础之上，按照科研设计原则设计病证结合的流行病学调研和临床验证方案，在保证方法科学严谨，辨病辨证相对准确的条件下对整理研究所初步规范病和证进行各方面内容的考察，以肯定或否定，或补充完善，使之更符合实际，即可作为统一的病证标准推广应用，并可在应用过程中，及时发现问题，重新设计方案，研究解决。经过较长时间运用病证结合方法的不断研究、实践、再研究、再实践，病证标准必然日趋完善。

　　辨证指标研究，是以大量的一病一结临床预试为基础的。如果在预试中发现，某一或某些指标与证候及其主症发生同步变化，同一证候出现于不同疾病时这种规律仍然存在，排除因病而异的因素，经过小样本的重复试验亦能证实，就可将病证结合方法与现代诊断指标研究方法结合起来，设计辨证指标前瞻性研究方案，系统考察指标对于证候的相关性与诊断价值。

　　（3）中药新药研究：有关中药新药研究，欧阳氏结合自己多年来参加新药评审中所发现的问题，提出了从复方角度，研究中药新药的必备条件：通过病证结合的大量临床实践，发现某些病疗效确切的专用方药或病在某个阶段能控制病势发展的辨证用药，临床预试证明，这类方药疗效能超过传统方，或为传统没有理想的这类方药。新药研究的重点，应放在当前危害人类健康的几种主要疾病上。

　　中药新药研究设计、实施、总结，必须以《新药评审办法》及其配套的研究指导原则和规定为准则。但在研究过程中，自觉地运用病证结合的研究思路与方法，有助于拓展研究领域，提高研究的水平和效率，避免和少走弯路。例如：研究某一种疾病的专药，必须以所用方药与疾病的特殊本质相对应或所适应之证候是该病的常见证候，并在该病患者中占有相当比例为前提；根据病证关系，在基本明确了一种或一类疾病的特殊病因病机及其发展阶段的主要证候后，研究开发一种或一类疾病的系列中成药，将能更好地满足中医临床的需要。

　　审查处方，主要从症证对应及理法方药丝丝入扣出发，首先要明确治则，然后视其主药、辅药（包括佐使药）的配伍是否恰当，对病用药是否有选择性或经验上有独到之处？对证选药是否在病因、病位、病性、病势等方面有所体现？对有毒副作用药物的限制和加工处理及处方用量、用法和疗程安排是否恰当等等。

　　在进行主要药效学研究动物造模时，研究将西医病理造模方法与近年来探索出的中医证

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　　候造模方法结合运用，造出病证复合动物模型，将更能令人信服地证实中药新药的疗效，在中药新药药效学研究领域，也是一项重大的突破。

　　临床试验设计观察对象分组时，针对某种疾病的专用药，必须注意治疗组与对照组在该病主要证候方面的均衡性；研究某一证候专用药，则必须注意具有该证的常见病病种方面的均衡性。否则，有可能导致研究结果的偏差。

　　（4）中医预防研究：在病证结合的预试或临床研究中，通过病因学调查，按照调查及研究的每一项要求，收集每种疾病的发病原因和临床资料进行综合分析，如①发现某些病的原发因素比较集中；②早期证候（或先兆症状）比较明确一致，并且与其原发因素密切相关；③随证采用某些方药，一般都能控制其发展趋势。提示某些方药不但适应于某些疾病的早期治疗，也可能对这些疾病有预防作用，可以考虑筛选方药中使用频率最高、用量最大的药物组成专方，开展中医药二级预防专题研究。

　　中医药二级预防的研究，是一个新的领域。研究设计可有选择地借鉴现代预防医学流行病学研究方法，首先进行流行病学调研，筛选出所预防疾病的高发地区作为研究现场，高危或易感人群作为预防研究对象，然后按设计开展临床与流行病学预防研究。如果能取得预期结果，就可以扩大在不同地区交叉验证，经证实确实能降低疾病的发病率，一方面可以推广应用，另一方面可以作为新药开发。这不但能充分发挥中医药在二级预防中的作用，而且从大量的预防实践经验中上升到理论，对中医病因学的发展也将具有较大的促进作用。

　　（三）病证结合的临证特色从病、证、症三者的关系中，不难看出，任何疾病欲求治愈或提高疗效，一是要掌握疾病的特殊本质及对其具有针对性的治疗手段；二是要摸清疾病发生发展阶段及其主要证候和有对应的确能缓解病情，控制或中断病势发展的有效方药，尤其是疾病进入危重阶段，有急救方药能使患者迅速转危为安；三是对于疾病发展一定阶段可能具有的给患者带来较大痛苦，甚至可危及患者生命的突出症状，有比较成熟的对症处理方法；四是对疾病发展阶段常见的合并病症及误诊误治所致坏病，要有一定的治疗经验。欧阳氏数十年来，坚持自觉运用病证结合的研究思路与方法，紧密结合临床实践，经过多少次探索、总结、提高的循环往复，在许多传统或现代难治疾病病证结合辨治方面形成了自己独特的见解，并积累了丰富的经验，以致在临床上能根据实际情况，得心应手地处理好病、证、症三者的关系，或由症入手，以症带病，证病结合；或以病为纲，症证结合；或以证为主，病证结合，左右逢源，疗效卓著，因而成为扬名海内外的一代名医。欧阳氏病证结合的临症经验系统总结于80年代初和1993年先后出版的临床专著《证治概要》、《中医临证思维》、《临床必读》、《证病结合用药式》中，限于篇幅，本文只能略举数例。需要说明的是，以下三种病证结合的辨治方式在临床上是难以截然区分的，欧阳氏的运用也非常灵活，以下只是为了条理清晰而分别叙述。

　　1.以病为纲，病证结合辨治经验经过长期的临床实践和不断探索总结，对某些疾病及其常见证候的病因病机逐渐形成了符合病证特殊本质的独特认识，并积累了较为丰富的诊断辨证经验和经过多年反复验证证明有效的辨病专方及其辨证加减用药经验，尤其当临床上疾病处于早期、恢复期或其它多种原因所致疾病的基本症状及相关指标典型，而证候相对不突出，可以采用辨病专方为主，适当结合

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　　辨证加减的辨治方式。

　　（1）高血压病病证结合辨治经验独特见解：高血压病是一种发病原因尚不明确，以动脉血压增高为主要特征的慢性难治性疾病。现代中医常将其归于“眩晕”、“头痛”的范畴。至于病因病机，有七情、劳倦、饮食不节及肝阳化风、肾精亏虚、脾虚痰阻、瘀血阻滞等多种认识。欧阳氏结合自己多年体会，以及指导研究生对56例Ⅱ、Ⅲ期高血压病患者采用病证结合，一病一结的临床研究方法系统观察总结，认为本病的原发病因为情志抑郁、恼怒或过度紧张；病位主要在肝，日久累及心肾；其发生发展的基本过程为肝气郁结，郁火伤阴，阳亢化风，肝肾阴虚等，故其主要证候为肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风上扰、肝肾阴虚，其中后三证比例占就诊病人的70％以上。临床上出现夹痰、夹湿、夹瘀，或肺脾气虚、心肾阳虚、阴阳两虚，多因患者合并高脂血症、脑动脉硬化、慢性支气管疾患、冠心病，以及因患者年老体虚、禀赋不足，或疾病后期，阴损及阳所致。

　　临证经验：基于上述认识，欧阳氏治疗高血压病，以平肝熄风，养阴柔肝为法组成基本方，根据病情或选用辨病专方，或酌情辨证加减及对症处理。高血压病常用方药为：煅石决明15克、刺蒺藜12克、苦丁茶15克、钩藤15克、白芍15克、桑椹15克、郁金12克、葛根12克、甘草1.5克。患者症见血压偏高，伴轻度头晕、颈项不适，一般直接用上方；早期高血压病，血压多随情志变化而波动，证候偏于肝郁气逆，合入四逆散；症见目胀烘热，烦躁易怒，脉弦有力，证偏肝阳上亢，加珍珠母、夏枯草、茺蔚子等；症见肢麻体颤，眩晕耳鸣，证偏肝风上扰，加僵蚕、蝉蜕、地龙等；症见手足心热，腰酸目涩，舌红少苔，证偏肝肾阴虚，加制首乌、旱莲草、干地黄等；症见口苦口干，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数，证偏肝火上炎。加龙胆草、黄芩、山栀等。患者症见失眠，加酸枣仁；视物模糊，加蒙花、菊花；肢体麻木，加莶草；头痛，加地龙、蔓荆子；便结，加草决明；目胀痛，加茺蔚子、谷精草。Ⅱ、Ⅲ期高血压病患者，临床常有一定的合并病症。如素嗜肥甘，常合并高脂血症，症见体胖，苔腻，为夹痰，可加橘红、竹茹、山楂等；合并冠心病，症见胸闷胸痛，心悸，常加丹参、远志、蒲黄；兼有慢性支气管疾患，症见咳嗽，气促，加紫菀、百合、远志。

　　（2）肺癌病证结合辨治经验独特见解：欧阳氏认为，恶性肿瘤，以“癌毒”为病因之本，“毒热伤阴”为基本病机和中心证候，而其发展过程中一定阶段出现的其它病因病机及相应证候，或因治疗不当、体质差异、合并其它疾病所致证候，皆属病之标。癌毒为患，常与六淫、留邪相合形成瘀毒、痰毒、热毒、火毒、湿毒等。不同部位的恶性肿瘤，病因同中有异，治之当有所区别，毒邪侵犯不同脏腑，所致的功能失调和实质损害及其主要症状不同，立法亦应兼顾。具体到肺癌，其主要病因病机为癌毒与痰热互结，积久伤阴，肺失宣降。

　　临证经验：欧阳氏治疗肺癌，以解毒抗癌，养阴润肺，兼以清热化痰，宣降肺气为法，选择屡用有效之药组成专方。临床酌情辨证或对症加减。若癌症转移，亦加以适当兼顾；如若出现某些急重之症如咯血、剧烈胸痛、胸腔高度积液等，则着重于对症处理，以迅速缓解症状为急务。

　　肺癌常用方药为：百合15克，沙参15克，臭牡丹15克，鱼腥草15克，葶苈子10克，瓜蒌壳10克，紫菀12克，薏苡仁15克，甘草1.5克。肺癌患者或术后无明显不适，常选用上方；若症状明显，则应详细辨析，随证（症）加减。如症见发热，苔黄，加黄芩、银花、苦参、石韦；口干咽燥，舌红少苔，重用沙参，加生地、丹皮；潮热盗汗，加煅牡蛎、白薇、地骨皮；胸腔积液，加茯苓、车前

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　　仁；咳嗽较重，加枇杷叶（蜜炙）、川贝母；咯吐黄痰，加浙贝母、天竺黄；咯吐泡味痰，加前胡、杏仁；痰中带血，加仙鹤草、侧柏叶；胸痛，加丝瓜络、留行子，甚者加八棱麻；胸背闷胀，加枳壳、葛根；大便干结，加瓜蒌仁。肺癌并淋巴结转移，上方加天葵子、天花粉、留行子；结块大及坚硬，加礞石；并骨转移，加骨碎补、全蝎、蝉蜕。肺癌术后伤口痛，加丝瓜络、丹参；术后周围神经损伤，症见患侧上肢麻木，加桑枝、秦艽、络石藤；术后放疗，并发放射性肺炎，加蒲公英、蛇舌草。

　　（3）慢性风湿痹病病证结合辨治经验独特见解：慢性风湿痹病，临床最常见的有慢性风湿性关节炎和类风湿性关节炎。发病之因多由风寒湿热杂至所致，急性期以祛风、散寒、利湿、清热，随证综合运用为主。若痹久不愈，关节疼痛日增，屈伸不利，而外无风寒湿滞之象，内有郁热瘀阻之证，前人称为“久痛入络”。其证已非风寒湿热痹阻肌肉关节可比，故当活络祛湿，熄风缓痛，辛燥温散之剂皆当禁忌。临症诸多医者不识此证，动辄羌、独、乌、附之类，或谓久病多虚、多瘀，大剂温补、攻破，劫伤阴血。

　　有鉴于此，欧阳氏自创了治疗慢性风湿痹病之“通络熄风汤”。该方由陈修园《时方妙用》“熄风缓痉汤”化裁，方中用忍冬藤、苡仁清热祛湿，辅以归尾活血行滞，白芍柔肝和营敛阴，能清理络中郁热瘀阻；防己祛湿消肿，通行十二经；萆行血通痹，逐经遂之湿；蚕砂导浊清络，疏导诸经之凝滞，为痹病偏于瘀热者必用；桑枝、莶草通经活络，秦艽舒筋缓痉，配合甘草协调诸药。

　　所选之药，多属柔润之品，且多肝经之要药，故能很好的发挥柔肝熄风、通络缓痉之效。

　　临证经验：一般以“通络熄风汤”为主，随证（症）加减。通络熄风汤方药组成为：桑枝12克，忍冬藤12克，白芍12克，萆12克，秦艽10克，当归尾12克，蚕砂10克，莶草15克，薏苡仁15克，甘草1.5克。痛在上肢，加姜黄；痛在下肢，加五加皮、威灵仙；关节肿大，屈伸不利，加松节、竹节；小指关节肿大僵硬，加僵蚕、全蝎；关节拘挛，加蝉蜕、木瓜；手足心热，关节热痛，加生地、丹皮；畏冷，加苏梗；麻木，加泽兰；心悸，加丹参、远志；恶风寒，无汗身痛，加苏叶、防风、羌活。

　　2.以证为主，证病结合的辨治经验临床上疾病某一发展阶段的证候非常典型或危重，应当着重于病情的缓解或立即逆转病势，以及典型证候主症所反映的病因、病位、病性、病势与疾病特殊本质及其发展规律有一定差别时，欧阳氏多采用辨证为主，适当结合辨病加减的论治方式。欧阳氏认为，在当前对大多数慢性疑难疾病的特殊本质、发生发展演变规律、主要证候及其转变关系尚不十分清楚或统一的条件下，以证为主，证病结合是病证结合方法运用于临床的理想方式。

　　（1）风湿相搏证证病结合辨治经验独特见解：欧阳氏认为，本证因风湿郁于肌肉关节，经络壅滞不通所致，以发热汗出恶风肌肉关节肿痛，屈伸不利，小便少而身微肿为主要表现。该证与寒湿凝滞证的鉴别要点为后者多冷痛，并见恶寒无汗肢冷等症。风湿相搏证常见于痹病类疾病，如风湿痹、热痹、历节风、鹤膝风等，其治疗之关键，在于以辛散之品缓取微汗，使在表之风湿从汗而解。

　　临证经验：本证的主要症状为发热，汗出恶风，肌肉关节肿痛，屈伸不利，小便少，身微肿。

　　见于不同疾病的辨证要点为风湿痹（风湿性关节炎）：肌肉关节酸痛、发热，舌苔白滑；热痹（风湿热）：关节红肿热痛，发热汗出，烦渴，舌苔黄腻；历节风（类风湿性关节炎）：关节肿痛僵硬，屈伸不利；鹤膝风：膝关节肿痛，抬步艰难，寒热自汗。风湿相搏证治疗以除湿蠲痹汤〔苍术6克，白术、茯苓、羌活、泽泻、陈皮各3克，甘草1.5克，姜汁、竹沥各3匙（兑入）〕为主方，随病加减。

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　　其中风湿痹用原方；热痹，去白术、苍术、羌活，加山栀、忍冬藤、松节；历节风，去苍术、羌活、独活，加桑枝、松节；鹤膝风，去羌活、苍术，加牛膝、槟榔、松节。

　　（2）痰浊上逆证证病结合辨治经验独特见解：欧阳氏认为，痰浊上逆证是因痰湿阻于胸中所致，以头晕目眩、食少呕恶、咳喘多稠痰、苔滑为主要表现。本证临床上要注意与肝风上扰证鉴别，后者亦见头目晕眩，但苔不滑腻，常伴震颤抽搐等症。本证虽以头部症状突出，而病实发于中焦，常见于眩晕、痰眩、失眠、偏头痛等。

　　临证经验：痰浊上逆证的主要症状为头晕目眩，胸闷，咳喘多稠痰，呕恶食少，苔滑，脉滑，治宜涤痰降浊，加味温胆汤（法半夏10克，陈皮5克，茯苓12克，枳实10克，竹茹10克，刺蒺藜12克，菊花10克，甘草1.5克）为代表方。其证见于痰眩，辨证要点为头重不爽，站立不稳，胸闷呕恶，苔滑腻，用上方加制南星；证见于眩晕病，辨证要点为头重，耳鸣耳闭，脘闷，恶心，纳少，用上方加石决明；证见于失眠，辨证要点为眩晕，难于入寐，嗳气吞酸，呕恶不食，上方加远志、炒枣仁；证见于偏头痛，辨证要点为头偏痛昏沉，呕恶不食，脉弦滑，上方加柴胡、钩藤。

　　3.以症带病，证病结合辨治经验临床上某一症状特别突出或危重，成为患者就诊的主要动因，可以采用以症带病，证病结合的辨治方式，以迅速消除症状。此方式亦是传统中医临床主要模式。

　　咳嗽以症带病，证病结合辨治经验独特见解：咳嗽为外感、内伤病中常见之症状，其产生主要由于肺气不利所致。肺之生理功能正常，自无壅满上逆之患。而病邪干肺，肺气宣降失司，气逆咳嗽乃作。咳嗽之病因，有外感、内伤之别。外邪迫肺而致咳，而疏散外邪，则咳不难止。若早用收涩之品留邪，反使咳嗽迁延难愈。内伤之咳，多为肺脏本病，其病因病机随病或证不同有所区别，故欲急止其咳，必须兼顾考虑其病证而择药，才能取得预期的疗效。

　　临证经验：欧阳氏辨治咳嗽一症，首先强调明确病名诊断，辨明外感或内伤。外感病咳嗽，必须明辨伤寒、温病；内伤病咳嗽，则要鉴别肺痨、肺痿、肺痈、肺胀等。其次分证施治，将咳嗽分为风寒外感、温邪犯肺、阴伤肺燥、寒饮上凌、痰火上壅、血不濡络、肺热成痈、脾虚水泛、肾气不摄九证，施治则注意密切结合证病立法选方用药。如《证治概要》论咳嗽之温邪犯肺证云：“感受风温暑湿之邪，初起即有咳嗽或喘、鼻干塞等症。陈平伯以咳嗽、烦渴、身热、恶风为风温症之提纲。叶天士谓‘温邪上受，首先犯肺’，皆指此类证候。温病咳嗽虽可由春冬季感受‘非时之暖’所致，亦多与人体素质阴虚有关，故初起虽有恶风、头痛、舌苔白黄、脉浮数等表证，吐出之痰必多稠粘，鼻孔亦多浊涕，与风寒表证有所不同。治此，只宜薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、杷叶、贝母之属以凉解表邪，切不可用麻、桂、姜、夏等辛温发散之品。温病由于发病季节与证候轻重不同，其见证亦不一，故温邪犯肺之咳，亦有暑咳、热咳之分。暑咳多见于夏月，其证身热、自汗、烦渴，或微恶寒，舌苔厚浊，并以面垢为特征，宜六和汤以清解暑邪。苔浊已退，身热未除，自汗、脉虚而渴者，宜白虎加人参汤以清暑益气。热咳，亦温邪犯肺之重证，其证面赤身热、脉洪数、烦渴引饮、咽喉干痛、鼻出热气、喉哑痰稠或痰中带血，治宜泻火清肺，宜凉膈散去芒硝加瓜蒌皮、桑皮之属。若热盛伤津而致咳者，则属于阴伤肺燥之类。”引论述病证虽不全，但治疗咳嗽之思路，已贯穿于其中，足示人以法度。欲窥全豹，可阅原著。

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　　二、辨别疑难杂证三大关键及其运用临床上一个证候的出现，若病情单纯，症状能丝丝入扣，并脉证、舌证符合，不难辨别。若病情复杂，出现的证候不典型，如病情隐蔽，主症不明显；脉证、苔证不符；同时出现两种证候，其中有偏重、偏轻之分；虽同时出现两种证候，而其病实际在一个方面；症状表现在这一方面，而病根实起于另一方面；因病情转移，原来主症降居次要地位，或主次相互转化等等。对待这类证候，如果辨认不清，本末倒置，即会陷入“头痛医头，脚痛医脚”的被动局面。所以，辨证要分清本末，也就是分清一个证候中的主症与次症的问题。能分清主次，在治疗上就避免在枝节上纠缠。

　　在疑难复杂病证当中，主要症状就是对其他一切症状起决定和影响作用的症状。凡是随着主症的产生而产生，随着主症的转变而转变的，都属于次要症状。这就是确定主症、次症的惟一标准。

　　上述六种病情复杂的证候，都应按照确定主症的标准，从病情的轻重缓急、发病的先后因果、证象的真假异同，分析两方面的症状谁是起决定和影响作用的，谁是随着其他症状的产生而产生，随着其他症状的转变而转变的，从而确定谁是主症，谁是次症，这样才能比较全面系统地掌握辨别主症的关键。

　　（一）辨轻重缓急中医治病，历来有“标本缓急”之分。所谓“急则治标，缓则治本”，就是按照病证的缓急轻重来分主次的。故新病、痼疾同时并见，有以下三种情况：一是外感影响内脏功能活动，称为“外邪所扰”；一是外感引发原有的内脏病，称为“外内合邪”；一是内脏病在发展过程中兼有新感，称为“内外并病”。

　　外邪所扰，在有风寒外证的同时，偶尔出现咳喘、呕恶、胸腹痛、食欲减退、心悸、失眠等脏腑症状，这些症状皆可随汗出而解。治此，只宜祛散外邪。

　　外内合邪，外感引发原有内脏病，已有明显的脏腑症状，只要有恶风寒、肢体疼痛、项背强以及往来寒热等外证未罢，仍当以处理外感为主，甚至在较长时间仍有增衣则烦，去衣则凛之感，亦当祛散外邪。

　　外内合邪如“寒束热郁”、“湿热内郁”之类，两方面的症状有偏多偏少之分，当根据症状的多少分清主次。寒束热郁，寒多热少，治以辛散为主；热多寒少，治以清热为主。湿热内郁，湿重于热，治以辛开为主；热重于湿，治以苦降为主。如果证候两方面的多少轻重不分，治疗上本末倒置，一方面的矛盾虽然得到缓和，必然加深另一方面的矛盾。

　　内外并病，内脏病在发展过程中兼有新感，虽原以内脏病为主，如出现明显的风寒外证，内脏病也可以暂时退居次要地位。因外邪不罢，内脏病就不能缓解，甚至可使病情增剧。因此，亦当着重祛散外邪。

　　例如，因感冒引起支气管炎，在咳嗽的同时兼有恶寒身痛等症状，此时专治支气管炎，不发汗解表，效果多不理想，甚至咳嗽亦迁延难愈，这就是没有分清缓急主次的缘故。故慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，久咳不愈，兼有外感，有明显的恶寒发热，身痛无汗，或汗出恶风，关节疼

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　　痛的风寒表证，皆当急则治标，权与发汗解表。前人治疗喘息型慢性支气管炎及哮喘，已总结出“急则开肺豁痰，缓则补肾纳气”的治疗方案，且临床行之有效。曾治左某某，男，39岁，机关干部。患者素有结核病，体质较弱，常有咳嗽、心悸、失眠之苦。一次因公外出，途中感冒后，上述诸症亦相继出现。某医院诊断为支气管炎、神经衰弱，住院半月，出院后仍精神不振，食纳不佳，日渐消瘦，自觉手心热，失眠盗汗，疑为结核病复发，用雷米封、链毒素亦无效。就诊时，自诉仍有时项强不适，增衣则觉烦热，去衣则感怯寒，苔白，脉微数。辨为初感失于疏散，表邪未罢。与柴葛解肌汤加减，3剂后通身汗出，精神清爽，饮食起居亦逐渐恢复正常。此证属外内合邪，乃《金匮》处理痼疾新感之原则，先予发散。然医者不知缓急先后之法，见咳止咳，见失眠即安神，失于疏散外邪，以至感冒之小疾迁延日久不愈。临床此类外感引动宿疾者并非少见，而见病治病，置外感于不顾，致误诊误治者亦非一二，医者当慎之。

　　当然，外感失治、误治，邪深入里，阳气内闭产生闭证，或正虚邪实，虚阳外脱产生脱证，不管原来病情如何，皆当以闭脱为主，及时采取开闭、固脱之法，使闭、脱两证解除，再议其他。

　　（二）辨先后因果辨先后因果，就是根据某些证候出现的先后次序来分清主次的问题。由于某些证候，病变两方面互相牵涉，所见症状几乎完全相同，对此不但要掌握当前的全部症状，而且要了解发病的全部情况，注意症状出现的先后，参考辨证求衡、间接求衡之法，由此及彼，从因果关系上来确定主次。如前人总结出“喘胀相因”的经验，以“先喘后胀治在肺，先胀后喘治在脾”。两证均有气喘、腹胀症状，主要病变究竟在肺、在脾？如果分不清，病在肺而用温补健脾，必致肺气壅满而喘促更甚；病在脾而且清降肺气，必致中气益损而胀满难安，结果气喘、腹胀都不能解决。

　　所以脏腑主病的辨证方法，在实际使用时，必须根据脏腑相关的理论，从因果关系找到它的主要病变所在，决不能按脏腑分证的方法机械地对号入座。

　　曾治张某某，女，41岁，机关干部。患慢性胆囊炎已3年，发作渐频，发时胆绞痛，呕苦尿黄，用四逆散加郁金、鸡内金、茵陈、川楝之属，可迅速缓解。一次发作在久痛之后，脉沉细，肢冷，并感怯寒。医以其类似吴茱萸汤证，与吴茱萸汤，初腹痛稍缓，旋即剧痛难忍，呕恶不止，脘腹胀满拒按。察其症虽肢冷、脉沉而苔仍黄腻，小便短赤，大便秘结，乃与四逆散合大黄牡丹皮汤加茵陈、郁金。大便得通，泄后痛减，肛门灼热，厥回汗出而脉转弦象。2剂减大黄，尽5剂，病情始完全缓解。此证系产生于久痛剧痛之后，痛是因，肢冷脉沉细是果。因痛久入络，络阻血瘀，阴阳气不相顺接，故肢冷脉沉细。且在肢冷脉沉细的同时，尚有口苦、尿黄便结等内热郁滞之象，故仍用四逆散为主，配合泄热消痈之大黄牡丹皮汤，结果是痛止之后，肢冷脉沉细等症亦随之消失。临床凡属类似复杂疑难证候，用药无效，都应该从症状出现的先后因果方面认真辨别，才能从源索流，发现疾病的本质所在。

　　辨因果不仅要辨明当前的证候，而且要观察分析当前证候的发展变化情况。当证候发生变化时，原来确定的主症也要随之转变，或主次相互转化。例如风寒外感，发热咳嗽，当以外感为因，咳嗽是外邪伤肺的结果，主症是外感发热。若经辛温发散肺阴有损，仍见咳嗽发热，则以肺阴虚损为因，发热是阴虚火旺的结果，此时以肺虚咳嗽为主症。其他证候的转变，都可以根据病证三型三个方面的关系，以此类推。

　　疾病处于重要的转折关头，更要抓住主要症状、体征作为观察证候转变的标准。任何病在

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　　其转折关头，也必然有一两个病状（或体征）首先出现，其他症状、体征都是随着这种有预兆的症状、体征的产生而产生的。这种有预兆的症状和体征都可视为主症或主证。前人已摸索出一些有预兆的症状和体征作为断定某些病证转变的标准，如外感伤寒后期，随人身阴阳消长不同或转为阳证，或陷入阴症。转阳则先见发热，入阴则先见肢厥，这就可以“热”与“厥”两症作为主症。温病在确定“卫、气、营、血”四个发展阶段的前提下，当病变深入一层，首先舌苔就发生变化。如舌苔黄白相兼为热在气分，舌绛为热入血分，其他症状都是随舌苔的变化而变化的。故温病在发展过程中，也就可以舌苔变化作为主征。

　　（三）辨真假异同病情隐晦，出现的证候表里不一，如假寒、假热、假虚、假实之类即是。这类证候，主症不明显突出，必须根据辨证求衡、反面求衡之法，由表入里，深入细致地进行审辨，不可只注意外在现象。如假热证，外虽有身热面赤等症，但有肢冷、下利清水等为异，病的本质是阴寒极盛。假寒证，外虽有恶寒肢冷等症，也有苔黄、口渴等症为异，病的本质是阳热内郁。两证撇开假象，只有单方面的寒与热，与寒夹热郁之证寒与热同时存在有本质上的不同。假热证一与温补，内寒除则假热证自罢；假寒证一与清泄，内热除则假寒证自罢。这就从治疗上看出主症决定次症的存在。假虚假实证必须去伪存真，假虚证的本质是邪实，多见面黄肌瘦，此即所谓“大实有赢状”。治此，祛邪即所以安正，邪去则营卫气血的输布自然恢复正常，假虚证也就自然消失；假实证的本质是正虚，多见胸腹痞满，咳喘脉数，此即所谓“至虚有盛候”。治此，扶正即所以祛邪，正气充实，清升浊降，假实证也就自然消失。这也说明病的本质变了，外在假象所就失去了存在的依据。

　　曾治袁某某，男，54岁，工人。久咳胸痛不愈，胸闷，胸中隐隐作痛，痰稠难出，痰中带血，气促，动则喘促更甚。逐渐消瘦，乏力，大便不爽，舌红苔黄，脉弦数。诊断为晚期肺癌、阻塞性肺炎、肺不张。某医因其消瘦久咳，动则气喘，主张扶正，治以都气汤加枸杞、肉苁蓉、沙参、炙甘草。服十余剂后，喘促更甚，胸闷、胸痛增剧，咯血紫黑，并见低热口渴。改用千金苇茎汤去桃仁加白茅根、旱莲草、葶苈子、橘络、鱼腥草、苦参、瓜蒌皮等清肺解毒、通络降肺之品，咳喘胸痛等症逐渐减轻，精神、食欲亦随之好转。坚持用上法，获得一年多的缓解。此证消瘦久咳，动则气喘，与“肾不纳气”之证相同，惟胸中隐痛，痰稠带血，脉弦数，与肾不纳气之证有异。《难经》谓：“肺之积，名曰息贲”。说明呼吸喘促之证，有因肺中有积，阻塞气道所致者。此类患者若予补肾纳气，则肺中痰热郁积，更有碍于肺之清降，故喘促胸痛益甚。改用清肺降气，邪去则正安，终于使难治之晚期癌患者缓解达一年之久。

　　脏腑主病，由于脏腑相关，所见证候，症状相互出现的当然更多。这种证虽同时有两种证候表现而其病只在一个方面，或病的症状表现在这一方面而病根实源于另一方面，这就更应同中辨异，才能真实地找到其主要发病的脏腑。如：怔忡属心，“肝阳上亢”，则面赤热，眩晕，怔忡；狂妄神昏属心，“胃热上攻”，则潮热便结，腹满痛，谵语狂妄；咳喘属肺，“肾气上逆”，则少腹逆冲，动则咳喘；浮肿属肾，“脾虚湿胜”，则腹胀食少，面目浮肿；呕吐属胃，“肝胃不和”，则胁痛，呕恶不欲食；便秘属大肠，“肺气不降”，则咳喘气逆，大便秘结；便泻属大肠，“肺热下迫”，则后重不爽，便泻灼热；尿癃属膀胱，“肾虚水闭”，则腰痛，浮肿不尿；小便涩痛属膀胱，“心火下注”，则口舌生疮疼痛，尿赤涩痛。

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　　某些证候，不但要从所见症状中同中辨异，而且还要注意某些症状本身的特殊表现。如：发热，伤寒发热，汗出即解；温病发热，汗出而热不退。恶寒，外感恶寒，覆被向火不解；内伤恶寒，得就温暖即止。肢体痛，外感痛汗出即解；内伤痛劳则更甚。发黄，湿郁发黄，眼目及爪甲俱黄；血虚发黄，则黄不及耳目。盗汗，阳虚盗汗，汗出身冷；阴虚盗汗，烦热汗出。眩晕，风痰眩晕，闭目仍转运不已；气虚眩晕，静养即止。耳鸣，痰火耳鸣，先轻后重，按之不止；气虚耳鸣，先重后轻，按之即止。腹痛，寒痛喜温喜按；热痛畏热拒按。咳嗽，伤寒咳嗽，鼻塞痰稀；伤热咳嗽，鼻干痰稠。口渴，热证口渴，渴而喜饮；痰饮口渴，先渴却呕。腹泻，寒泻清稀如水；热泻腥臭灼热。便秘，冷秘脐腹冷痛，缠绵不已；热秘潮热，大腹硬痛。

　　某些证候，症状大致相同，只是舌苔、脉象有些差异，也需要从苔与脉两方面着眼，认真加以审辨。如脉症不符，或苔症不符，有时就需要舍症从苔、舍症从脉或舍脉从症、舍苔从症。至于苔、脉不足凭，或症状不足凭的证候，究竟应如何决定取舍，也是要看苔脉、症状哪方面在本证中是起决定和影响作用的为准，这其中也就是真假主次之分。所以临床上遇到某些证候脉症不符或苔症不符，若治之无效，当从另一方面考虑，分清主次，知所取舍。

　　总之临床上具体对待一个证候，如有两种证候表现，主次症对不上号，就应当分析是否一方面是病之因，而另一方面是病之果；或一方面是病情的真实反映，而另一方面是假象；或一方面病情较轻，而另一方面病情较重。任何复杂疑难证候能从这三方面全面考虑，综合分析，都不难得出正确的结论。

　　名案评析一、晚期肺癌案周某某，男，57岁，文教干部。

　　患右肺周围型肺癌，活检为鳞癌，因肿块较大，不能手术。就诊时，已咳喘、痰血、胸痛半年多，渐见消瘦食少，倦怠乏力，自觉无力以动，动则咳喘更甚。前医以其证似“肾不纳气”，与都气丸作汤服。服药后更感胸闷、胸痛、痰稠不易咯出，剧咳则咯血。因思呼吸喘促，动则更甚，虽多缘于久咳肾气不摄者，但亦有由于肺中有积，肺气被阻者。此例晚期肺癌，应属后者。遂用泻白散和葶苈大枣泻肺汤加黄芩、橘络、瓜壳、蒲公英等清热消肿，降肺通络之品。5剂后，胸痛减，咳喘渐平，精神食欲转佳。改用大半夏汤调理，病情稳定。以后每2月左右即反复1次，反复时采用上述清热降肺之法，仍可使其缓解。如此2年后，出现舌苔光剥，终至不救。

　　〔评析〕肺癌系因癌毒与痰瘀互结，久积成块，阻塞气道，肺失清降而成。本证喘促，动则益甚，并伴有消瘦食少，倦怠乏力，与肾不纳气之证相似，然其因乃由肺中癌毒痰瘀互结成块所致。其伴见虚象，实缘于肺气被阻，宣降失司，气血津液不能输布周身，即所谓“大实有赢状”。

　　证属真实假虚，故用补肾纳气之品，反增其壅满而病情加剧；转用清热消肿、降肺通络泄其邪实，则病势缓解。晚期肺癌因癌组织坏死，引起周期性自身感染，常反复出现热毒、阴虚证候，若能及时采用清热降肺之法，可控制病情，延缓病势发展，从而延长生存期，改善生活质量。患

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　　者2年后舌苔光剥，示阴液消耗迨尽，已无生机，故死。

　　二、晚期食道癌案徐某某，男，44岁，起重机械厂工人。

　　患食道癌已半年，目前饮食难下，胸痛，便结，烦躁异常，舌红，苔黄厚。用开关散（乌梅炭、卤砂、硼砂、青黛等组成）几次后，癌组织坏死脱落，食道渐通，稍能进牛奶、稀粥之类，但维持时间不长，渐见舌苔花剥，并见胸部灼热疼痛，时欲饮冷。再用开关散，则剧痛难忍，痛不欲生。

　　遍查方书，发现有冷涎丹能开关，并适合本证。其方取蜒蚰洗净，用冰片包在荔枝核肉之内，以线扎紧，待水流出后，即缓缓含下。患者胸部有凉爽感，即能开关进食。试之果验，胸部热痛亦有明显减轻。自后处方用生地、大黄、蒲黄、旋复花、代赭石、白芨、冰片，诸药浓煎成汁，再入冰片溶化，每日含6～8次。半月后，舌苔渐生，较稀软食物能缓缓吞咽。生命终于延长至1年以上。

　　〔评析〕食道癌，属于中医“噎膈”范畴。晚期饮食难入，用开关之法，本为中医传统疗法。

　　但开关之法，亦当辨证。患者初用强碱性药物有效，继用则灼热疼痛难忍，乃因开关散性偏燥烈。从灼热、欲冷饮改用冷涎丹，果然药到关开。再根据其舌苔花剥，毒热伤阴之证，采用生地、大黄等凉血养阴清热之品制成含服剂，终于使患者减轻痛苦，生命得以延长。

　　三、舌上淋巴瘤案陈某某，男，46岁，药材公司职工。

　　患舌上淋巴瘤已1年，舌体逐渐凸肿，红绛无苔，转动不灵，进食困难，双眼亦感胀，有时痛引头部两侧，妨碍睡眠，深以为苦。并有心烦口渴、尿黄赤等症。与导赤散加夏枯草、天葵子、紫草、浙贝等凉血清热、软坚散结之品，坚持40多天，舌上肿瘤逐渐缩小，转动灵活，头项部痛亦缓解。但继见食纳减退，脘胀不适，与酵母片、保和丸之类，仍腹胀食少，而且胀满以午后为甚。察其舌已由红绛转为淡红，并感口淡，多涎唾。此血热已尽，中寒复起之候，故用理中汤少加桂枝，3剂而食纳转佳，4剂而胀满全消，随以异功散加生地、丹参以善其后。

　　〔评析〕中医辨证，强调审症求因，其症之义有二：一是当前之症；二是主症。由于病因作用、治疗等多种因素的影响，病证处于不停的动态变化之中，有病证本质不变而仅仅是病情轻重程度的变化，亦有病证本质发生变化。这些变化，均要从主症的变化中反映出来。本例患者初属血热瘀结之证，故用凉血清热、软坚散结之品有效。药后诸症渐缓，而继见纳少，脘胀午后为甚，舌质由红绛转淡红，提示证候本质的转化，即由血热转为脏寒，遵《内经》“先痛而后中寒者治其本”之旨，方转温中散寒而获效。

　　四、甲状腺瘤案周某某，女，42岁，纺织厂工人。

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　　平时性情急躁，近月月经错乱，并有头晕眼胀，心悸，腰腹痛等症。经与平肝调经之剂，诸症逐渐消退。继而咽部左侧出现核桃大小肿块，质软，边缘不清。某医院诊断为甲状腺瘤。患者顾虑重重，疑为癌症，但又不愿手术治疗。就诊时体质尚可，苔滑，脉弦，有时烦躁不安。因肿处按之软而皮色不变，处方用二陈汤加芥子、礞石、蛤粉、浙贝、枳壳、郁金等祛痰散结之品。

　　服10剂，肿块明显缩小，尽30剂而完全消失。自后辗转将此方介绍给甲状腺瘤病人，凡肿块质软者，用之多验；肿块界限明显，质地较硬者则无效。

　　〔评析〕临床辨证，常从患者主症的特异性组合着眼。而疑难复杂证候的特点之一，就是证候的主症不全。此时不仅要注意四诊合参，详细诊察收集全部与诊断有关的信息，更要注意病证所出现的每一个主症自身的特点，从中获得辨证依据。甲状腺瘤以颈前结块为主要特征，临床辨证有气、痰、瘀等型。不同证型，除有相应的全身表现外，结块的特征，亦各有别。本例肿处边缘不清，按之软而皮色不变，属痰证，故用祛痰散结之法。痰在皮里膜外，非芥子不除；扫除顽痰，礞石较他药之力尤胜。治此类证候，二药在所必用。

　　五、骨质增生案武某某，男，47岁，机关干部。

　　胸、腰椎多处骨质增生，腰背长期作痛，活动不便，逐渐下肢瘫萎，步履维艰。因食后活动少，消化阻滞，胃痛发作，兼见腹胀，饱嗳，吞酸等症。先与二陈汤加乌贼骨、六曲、枳壳、白芍之属，半月后胃痛止，饮食正常。再按“骨痹”之法治之，处方用豹骨、龟板、蝉蜕、威灵仙、骨碎补、没药、乳香、白芍等8味作为散剂，长期服用，除感冒、胃痛时暂停药，坚持4个多月，腰背痛逐渐减轻，能扶杖行走。嗣因母丧带药回山西奔丧，半年后回湖南已步履如常人，仍坚持服药至1年之久。后经Ｘ线照片复查，虽胸腰椎畸形无改变，但迄今10余年来未复发。自后此方传与几个同类患者，获得同样疗效。

　　〔评析〕此例能获满意疗效，主要有两个方面的原因：其一，妥善地处理了痼疾与新病的关系。痼疾加新病，痼疾非旦夕所能速效，新病不除，药食难下，痼疾亦无法望其治愈。其二，坚持长期守方治疗。骨质增生，属中医“骨痹”之类，中医早已知其病在骨，搜风壮骨，活血缓痛为常法。然运用之妙，在于长期守方。因此类慢性病证，病程较长，在其发展过程中证候常疑似复杂而不典型，加之可兼有或合并其他病证，守方不易，故临症缠绵难愈者多见。惟有辨证确切，以不变应万变，坚持守方治疗，并注意处理好合并病证，方能获得预期疗效。

　　六、前列腺炎案钱某某，男，41岁，化工厂干部。

　　素患遗精，小便常余沥不尽，一次冒暑远行，小便短涩不利，茎中刺痛，经清利后已解。续因遗精未止，又服封髓丹、肾气丸之类，现小便点滴不通，胀闷难忍，某医院诊断为前列腺炎，用八正散加减1周后，虽小便通利，但常觉尿意不尽，尿后为米泔，点滴不禁，深以为苦。医以其遗泄过多，兼有腰膝酸软等症，仍用封髓、肾气等温补固涩之剂，病情日益加剧。察其色面黑而悴，诊其脉沉细而数，舌质深红，苔黄黑，与萆分清饮去益智仁加丹参、小蓟、蚕砂、海金砂、车

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　　前子之属，服3剂后小便渐通，尽10剂，小便始畅。再用上方去丹参、海金砂、白茅根、鲜芦根，连服10剂，黄苔退尽，但尿后仍有余沥，仍用萆分清饮全方加金樱子、女贞子，2月后始恢复正常。

　　〔评析〕阳盛之年，遗泄之证，多因相火妄动，精不能固所致。遗泄之后，则败精停蓄，清浊不分，治当分清导浊。虽有肾虚之证，而多为大实到致虚，以实为主而虚居次，不宜妄用温补固涩。且腰膝酸软，尿有余沥为前列腺炎常见临床特征性表现，不可单凭此而断为虚，轻易舍弃舌脉之候。此例两次误用温补固涩，致病情一再加重，非较长时期分清导浊不为功。但清利之后，苔退舌净，仍为余沥，又当稍佐益智仁、金樱子以事收涩。

　　七、慢性肝炎案姜某某，男，55岁，机关干部。

　　慢性肝炎，肝脾肿大，检查血小板长期5～6万左右，疑为早期肝硬化。面色暗晦不泽，形体消瘦，常腹胀便溏，四肢倦怠，肝区隐痛，食纳不香，口苦渴，苔黄厚而舌质紫暗，脉弦细。医多宗“治肝补脾”之法，长期以归芍六君汤、香砂六君汤交替使用，病迁延两年多未愈。改用疏肝和血为主，稍佐理脾助化之品，用四逆散加郁金、茜草、扁豆、苡仁、麦芽，坚持服用50多天，黄苔渐退，肝痛、口苦、腹胀等症消失，精神食欲好转，血小板上升到10万以上，肝脾亦有缩小。

　　〔评析〕《金匮》治肝补脾之法，原书明确提出“四季脾旺不受邪，即勿补之”。故临床肝脾之症同见，须辨明主次、虚实。本例病起于肝，并有肝区疼痛，口苦，脉弦，舌紫暗等肝郁血瘀之征。虽兼见腹胀便溏，四肢倦怠，但舌苔黄厚，知乃肝病累脾，脾失健运，湿浊郁热所致而非脾虚。故治以疏肝活血为主，佐以理脾化浊之品而获效。前医囿于治肝补脾之法，误用补气之剂，故致病情迁延难愈。

　　八、青鱼胆中毒案郭某某，男，60岁，服装厂技师。

　　因常年每值暑月，痱疖丛生，深感不适。听说鱼胆清热解毒，可以预防痱疖，春节后，连服2个青鱼胆，过时即腹痛呕吐，烦躁不安，送某医院抢救，虽及时采取各种措施，病情日趋严重，逐渐出现呕恶不止，小便癃闭，全身发黄，神识不清等肝肾功能损害症状。曾服茵陈五苓散加绿豆衣、银花，病势稍缓，旋又增剧，遂于原方中去术、桂加建菖、郁金、丹参，并磨服玉枢丹。当时走遍长沙，未购得玉枢丹。嗣后设法电告在京亲属，从达仁堂购得此药，托当天民航带回长沙，当晚服药，次日神识稍清，小便渐通，连服5天，诸症悉退，遂得转危为安。

　　〔评析〕临床急症，病情危重，病势发展迅速，以寻常汤药服之，常难救急，且多病重药轻。

　　故中医积数千年临症之精华，创制了一套临床各科常见急症所用中成药，惜乎近代由于多种原因，濒临失传。本例急救，初用一般清热燥湿解毒之品无效，经增减原方并增用玉枢丹而效果显著。玉枢丹又名紫金锭，为中医传统急救良药，具有解毒开窍，清热利尿等综合作用，既可内服，又可外用，用途较广。从此例亦说明中医治疗急症之关键之一，在于重视并恢复传统有效的急救药物。

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　　医论医话一、求衡论

　　（一）求衡理论的产生及实用价值求衡理论源于《黄帝内经》。《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”、“亢则害，承乃制，制则生化”，就是说明保持人体动态平衡的重要性。所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，说明中医的诊断和治疗，都是保持人体动态平衡出发的“求衡”。《内经》不但有较为完备的理论，而且还有一套具体的方法。几千年来，这些理论方法一直指导着临床实践，并在实践中不断得到充实提高。

　　《内经》的求衡理论，是以阴阳、五行学说为基础的。阴阳、五行学说在中医学的形成过程中，不仅指导它的理论概括，而且两种哲学思想渗透到医学中来，就结合在一起，成为具有医学特点的理论原则，本身就是医学中的重要组成部分。阴阳学说突出地说明了人体保持动态平衡的重要性；五行学说着重阐述人体内外环境（人与自然）和内在环境（人体各脏腑组织之间）

　　的复杂变化关系，揭示了人体多方面、多层次的不平衡现象。

　　要保持人体的相对平衡，就必须明确人体相互对立的两方面。相互对立的两方面要保持平衡，就必然存在着相互依存关系。由于动态平衡，静是相对的、动是绝对的，在动的过程中，当然会引起变化，而这种变化，是包括从量变到质变的。这些理论，《内经》均有所叙述。如“外为阳，内为阴”、“背为阳，腹为阴”、“脏者为阴，腑者为阳”等，都是指人体相互对立的两方面。

　　“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”、“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”，就是指相互对立的相互依存关系。“夫物之生从乎化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也”、“阴阳者，变化之父母，生杀之本始”、“阳生阴长，阳杀阴藏”、“重阳必阴，重阴必阳”，就是说明事物运动变化是永恒的，人也就是在永恒运动的情况下保持平衡的。

　　为了阐明人体内外环境和内在环境之间的复杂变化关系，《内经》运用五行“五位相合”的类比方法，把“在天、在地、在人”的纷纭万象联系起来，并根据五行的“生克制化”、“乘侮胜复”

　　的理论，推论其间的平衡协调关系。如“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握……在志为怒”，就是指人与自然及人体脏腑组织之间的五位相合。“五行之治，各有太过不及也，有余而往，不足随之，不足而往，有余随之”、“胜制则复”、“衰乃止耳”，就是说在正常情况下，人体有一种自我调节的本能。某一方面有所偏胜，通过这种自身调节相互抵消，就可以恢复平衡。如果这种平衡关系遭到破坏，“气有余，则制其所胜而侮其所不胜；其不足，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，所以，临床上出现各种相克、反侮的病变现象，均可根据五行克侮理论分析五脏阴阳的盈虚情况，从而采取有效的平衡协调，原则是：“相火之下，水气乘之；水位之下，土气乘之；土位之下，风气乘之；风位之下，金气乘之；金位之下，火气乘之；君火之下，阴精乘之”。乘，即制约之意，也就是平衡协调的手段。

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　　五行虽分为五位，但五行之间出现克侮现象，仍然是两个对立面的偏盛偏衰、平衡协调，也是着眼在两相对立面的补偏救弊，这就是医学上的阴阳五行学说的特点。以阴阳五行学说为基础的平衡理论，一直贯穿在中医基础理论和医疗技术等各个方面。如：人体各个脏腑组织之间是分工合作的，各方面必须保持正常的相互关系，才能维持生理的正常合作。如脾主运化，包括胃肠的消化功能，一般是胃满则肠虚、肠满则胃虚，肠胃必须保持其更虚更实的平衡状态，才能维护脏腑“藏精气”“传化物”的正常关系。

　　人体阴阳的正常相互关系遭到干扰破坏，就会反映出种种阴阳平衡失调的病变状态。这些状态，包括发病部位、病变性质以及脏腑、经络、气血等方面。这些方面彼此之间都存在着密切的相互关系。所以在临床上观察分析各种发病机理，就必须从这些方面及其相互关系着眼，才能准确地找到它的不平衡所在。

　　中医的诊法也着眼在两种对立的体征上，目的也是从客观上分析阴阳平衡失调的情况。

　　如“青如草兹者死”、“青如翠羽者生”，就是从色泽的明润、暗晦来判断逆顺的。故任何病，“色泽以浮，谓之易已”，“色夭不泽，谓之难已”。切诊中的脉诊，实则“搏坚而长”，虚则“其软而散”。切诊中的按诊，“尺肤热盛，脉盛躁者，病温也……尺肤寒，其脉小者，泄，少气”，都是从两个对立面分析阴阳失调究竟是偏于哪一面，哪一面不平衡，从而断定其寒、热、虚、实及其预后。

　　治疗在“以平为期”的思想指导下，一切措施如“寒者热之，热者寒之”、“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之”，都是从调节阴阳平衡出发的。“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，也就是利用药物的偏性补偏救弊来调节阴阳平衡。所以制方用药，不论“或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚”，都是“以所利而行之，调其气使其平也”。

　　通过诊察，掌握了患者的病情资料，从病的性质、部位等方面，研究不平衡的所在，从而采用寒、热、抑、举、折、补等等治则，根据药物的气味选用适合病情的药物组合成方，这就是以阴阳五行学说为基础的平衡理论指导临床实践的具体过程，也就是中医治病时理法方药的运用过程。

　　（二）求衡方法的具体运用疾病既然是人体平衡失调的结果，所以在处理上，《内经》强调要“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。可见要恢复人体的相对平衡状态，关键就在于能否准确地找到其不平衡的“所在”。

　　阴阳学说用于分析病机，泛指病变的两个对立面，包括发病部位的在表在里、在上在下、在脏在腑，疾病性质的属寒属热、属虚属实，病势发展的正虚邪实、邪退正复等，这些方面彼此又存在着密切的相互关系，因之人体发生病变，也会从多方面、多层次反映出错综复杂的不平衡现象。

　　临床上若病情单纯，表现出的症状比较典型，两个对立面的平衡失调状态比较明显，现象与本质是一致的，可以采取正面的、直接的平衡协调的方法。若病情复杂，反映出来的症状不典型，两个对立面的平衡失调状态不明显，现象与本质也不一致，这就须要考虑反面的、间接的平衡协调的方法。前人对于一些典型的非典型的平衡失调状态的处理积累了大量的经验，并形成了相应的理论，特别是对一些非典型的平衡失调状态的观察和分析，能运用辩证思维由此及彼、去伪存真以揭示疾病的本质，这样就能更准确地找到其不平衡的所在，从而采取有效的平衡措施。《内经》所谓“逆者正治，从者反治”及寒、热、高、下、折、补等各种治则，已经明确提出

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　　了正面的直接的及反面的各种求衡之法。后世所谓隔一隔二的治法，并寓有间接求衡的意义。

　　概括起来，求衡的具体方法，应分为正面求衡、直接求衡、反面求衡、间接求衡四种。

　　1.正面求衡方法，适用于平衡失调反映出的寒热、虚实症状比较典型的证候。

　　外邪伤人，反映出来的寒热症状，与外邪的性质及人体阴阳的盛衰有关。伤于寒多见恶寒、无汗、发热；伤于热多见发热、汗出、不恶寒，这是由外邪的性质所决定的。“阳气有余，则身热无汗”：“阴气有余，则多汗身寒”，这是由人体阴阳偏盛偏衰决定的。前者称为外寒、外热，后者称为内寒、内热，寒热症状都比较明显，只是在兼见的汗症上有差异，正是由于有这种差异，才显示出内外寒热的区别。外寒无汗，是由于寒束皮毛，腠理闭塞；内热无汗，是由于热极伤津，津液内耗；内热汗出，是由于内热极盛，熏蒸汗出；内寒汗出，是由于阳不能固而津液外泄。

　　恶寒、发热，既然寒是真寒、热是真热，当然应采取正面平衡协调的方法，只是外寒宜用温散，内寒宜用温补；外热宜着重苦寒清热，内热宜着重甘寒养阴，其基本原则都是以寒治热，以热治寒。

　　邪正交争，互有胜负，“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚实两证可显示邪正双方不平衡的发展趋势。疾病不单是邪气所引起，只有当人体正气虚弱时，邪气凑之才会发病。邪盛正气亦盛则表现为实证；邪盛正虚或邪退正衰，则表现为虚证。《内经》五实证“脉盛、皮热、腹胀、前后不利、闷”，五虚证“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入”，都是指典型的虚实证候。临床出现的虚证、实证，五虚五实不一定悉具，只需出现二三症就可反映邪正双方的均势，就可从正面采取补虚泄实的平衡协调的方法。正虚而致邪实者，以补正为主、祛邪为辅；邪实而致正虚者，以祛邪为主、扶正为辅。如果脉大、皮肤发热、腹胀满、大小便不利、心烦目不明五症毕具，则为邪气壅盛、邪无从出的死证；脉细、皮肤发凉、短气不足叹息、大小便失禁、饮食不能下咽，则为正气衰败、正不胜邪的死证。故《内经》又谓“五实死、五虚死”。

　　2.直接求衡方法，适用于平衡失调反映上下、表里部位比较明确的证候。

　　病变反映在人体的上部或下部，多属于升降失调；反映在表在里，多属于出入失调。《内经》谓“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。“下气不足，则乃为痿厥……”上虚耳鸣、头晕、眼花，下虚下肢痿弱、厥冷，从发病部位来看，上下都比较明显，当然可采取上病治上、下病治下、上虚补上、下虚补下等直接求衡的方法。表里两证，表证都反映病在体表，如头痛、项强、无汗、恶寒发热等皆是。里证都反映病在内脏，如咳喘、呕吐、胃脘痛、大小便失常即是。表证治表，里证治里，也都属于直接求衡之法。但表里证并见，尚当分清两种情况，如《内经》所谓“犯贼风虚邪者，阳受之……则身热不时卧，上为喘呼”，此证系皮毛受外邪而闭塞，以致肺气不宣，发为喘呼，虽有里证，但仍为邪在表。后者为若“皮毛先受邪气”，兼之“寒饮入胃，从肺脉上至于肺”，发为“肺咳”，则为既有表症、又有里症，这两证，前者是“外邪所扰”，在治疗上只需发汗解表；至若“外内合邪”，在治疗上则当散寒温肺，表里兼顾。凡表里证并见，都应辨明上述两种情况区别对待，才能更好地协调表里关系。因外邪所扰，虽见各种里症，而病未入里，如失于表散，则往往迁延难愈；外内合邪，不论内外皆寒、或外寒内热、或外寒内饮，只看到一面而忽略另一面，亦可使疾病迁延难愈。

　　3.反面求衡方法，适用于平衡失调反映出假寒假热假虚假实等证候。

　　《内经》谓“重阳必阴，重阴必阳”，即后世所谓阳盛格阴、阴盛格阳之证。这类证候，现象与本质恰恰相反，如果只看到表面的阴证阳证，正面采取寒湿等平衡协调的方法，其效果也只能

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　　适得其反。因之对待这类证候，必须撇开表面现象，才能揭示其本质，在处理上也只能采取反面的平衡协调的方法。观察分析这类证候，既要注意到表里寒热见证不一，明显里寒里热是真，表寒表热是假，如阳盛格阴，外见恶寒肢冷；阴盛格阳，外见面赤烦热，都是假象。又要看到这类证候，撇开表面假象，只有单方面的寒和热，与表寒里热、表热里寒等寒热夹杂之证的寒热同时存在有所区别。虚实亦有假象，“大实有羸状”，即指假虚证：“至虚有盛候”，即指假实证。

　　这类证候，与虚实夹杂之证亦有所不同，故在处理上，亦只能采取反面求衡之法，假虚证只能单独祛邪，邪退则正复；假实证只宜单独扶正，正气充实则邪气自不能容。不能用攻补兼施之法。

　　4.间接求衡方法，适用于平衡失调反映出症见于此而病发于彼的证候。

　　《内经》谓“中气不足，溲便为之变”，在此明确指出症见于下焦而病实发自中焦，如果对这类证候也照上下分证机械地对号入座，既不能准确地找到阴阳不平衡之所在，在处理上也会无的放矢，放不中肯。因此，症见于此而病实发于彼，不是直接求衡的方法所能解决，而是要采取间接求衡的方法。“溲便为之变”，指大小便不正常而言，包括尿闭、尿频、便秘、便泄等，如果在出现这些症状的同时，兼有腹胀便溏，四肢倦怠等“中气不足”之证，都应当以调理中气为主。

　　中气足则脾胃升清降浊的枢纽自能运转正常，大小便亦自恢复正常。前人通过对这类病变彼此间相互关系的探索，发现脏腑之间存在着一定的内在联系，遂逐渐形成“脏腑相关”的理论。

　　间接求衡的方法，就是建立在“脏腑相关”理论基础上的。如肾气上逆的咳喘治以补肾纳气；肝邪乘脾的腹胀便溏，治以疏肝理气；肺失通调的小便不利治以宣肺降气等等，都不是直接的见病治病，而是运用“脏腑相关”理论进行推理，从而采取有效的间接求衡的方法。

　　5.根据不平衡双方的失调比例进行平衡。

　　以上四种求衡方法，着重在于较准确地找到其不平衡的所在进行各方面的协调，临床还可进一步分析不平衡的比例进行精确的协调。寒热、虚实、表里夹杂诸证，寒热夹杂应分寒多热少、热多寒少；虚实夹杂应区别究竟是因邪实而致证虚，还是因证虚而致邪实；表里夹杂应分清几分在表，几分在里。治疗均应当按双方不平衡的比例决定立法、用药的主次及药味的多少。

　　如果不按不平衡双方的比例进行协调，用药的主次、多少颠倒，仍然不能达到恢复平衡的目的。

　　6.不平衡的双方或单方面两证并见的区别和相应的求衡方法。

　　求衡还需注意到的是假热、假寒、假虚、假实等证，撇开单方面的寒、热、虚、实，治疗上只能采取单一的温、凉、补、泻之法，与寒热夹杂，寒与热同时存在；虚实夹杂，虚与实同时存在是有区别的。因此，治疗不能采取辛苦并用、攻补兼施的方法。表里夹杂，应区别外邪所扰与外内合邪，外邪所扰偶然出现一两个里症，而症未入里，表解则里症自罢，原则上只需发汗解表；外内合邪如外寒内饮，表里证都同时存在，则当表里双解，如散寒温肺并用。脏腑相关，症见于此而病发于彼，并非发病一方不暴露痕迹，彼此双方都可以出现症状，这与脏腑同病、两脏同病证候相似而实有不同。前者一方出现症状，是由另一方决定的，如肝旺乘脾，肝症可以决定脾症的存在，治疗上疏泄肝郁，则脾运自复；后者是双方症状同时出现，彼此不能决定对方的存在，如肝脾同病，既要疏肝，又要补脾。总之两证并见，病发于单方的，一方可以决定另一方的存在，治疗上不必兼顾；病在双方，双方虽然可以相互影响，但不能决定对方的存在，治疗上必须兼顾。

　　基于上述，可以看出，中医临证，如何察阴阳所在，如何求得平衡，《内经》早就提出了一些理论原则，后世医家在此基础上又有不少发展。平衡失调反映出来的证候比较典型，可以运用

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　　固定的辨证形式按图索骥；证候不典型，则必须结合辩证思维进行逻辑推理。这也体现出中医在思维方法上的成功之处。以上诸种求衡方法，只不过是对如何求衡进一步具体化而已。阐明求衡方法的具体运用，在理论上理顺，对临床观察总结、分析问题和思考问题提供了方便。

　　例如：以往对白喉忌表问题曾进行过一段时期的争论，实际上大多数白喉初起是外显假寒的表证，但也有个别的是表寒证，现在看来，白喉初起恶寒需间接求衡；个别外受客寒的病例，可以直接求衡，只要明确是求衡的方法不同，就无所谓忌与不忌了。当前防治流行性出血热，南方对此病初起恶寒，主张清热泻热，也提倡忌表。北方则有用柴胡桂枝汤的经验。南北经验不同，当然与“因地制宜”有关，实际上也就是所采用的求衡方法有间接、直接的不同而已。

　　二、常变论人体发生病变，在邪正斗争、阴阳消长的过程中，从多方面、多层次反映出种种平衡失调现象，表现为寒热虚实表里脏腑气血等错综复杂的证候。当病变处于静止阶段证候也可以相对稳定；当病变处于发展变化的情况下，证候也随之变幻不定。每个证候的建立和证与证的界限，都是在疾病处于相对静止阶段，经过反复观察和方证对应才能确定。只有方证确定之后，辨证论治才能作为常规运用。实际上临床所出现的证候，非典型证候多于典型证候。所以，辨证既要掌握常规，又要知所变通，不墨守常规，否则也无法应付临床复杂多变的情况。因之对待各种不平衡现象，要求得平衡，既要掌握固定的辨证形式，又要进行动态观察，才能处理好一些复杂问题，也才有可能达到求衡的目的。

　　变，包括质变与量变。证候既是处于一定阶段的本质反映，证候的变化，当然存在量变与质变问题，所以求衡不仅要准确地找到其不平衡的所在，而且要衡量不平衡双方各个层次的失调程度和比例，才能恰如其分地进行有效的平衡协调。既然存在着量变与质变，辨证要知常达变，就必须探讨辨证定量及质量变换关系。众所周知，客观事物变化都存在量变与质变，没有脱离量的质，也没有脱离质的量，质反映量、量的关系也反映质的关系。《伤寒论》为方书之祖，辨证之经典，论中所述各证的某些症状，不但具有量的概念和意义，并显示出证与证的质量变换关系。因此，要探讨辨证如何定量和质量变换关系，从而知常达变，从伤寒的辨证方法中是可以得到启发的。

　　（一）主症在证候中的地位和分量《伤寒论》把大量的个别经验、包括教训进行分析、归纳，使之条理化、系统化，由经验上升到理论，并汲取《素问·热论》有关热病的理论，对条理化、系统化的经验进行综合和演绎推理，成为六经辨证方法，用于指导治疗，使对症下药过渡到辨证论治。对症下药的个别经验，只是认识事物的个性，个性必须通过分析、比较、分类、归纳，从中找出共性，才能认识到疾病中具有共性的证候。以热病常见的发热为例：伤寒表证发热，“头痛……身疼腰痛，骨节疼痛，恶风（应作恶寒）无汗而喘”；阳明里热证发热，“大汗出……大烦渴不解，脉洪大”；阳明湿热证发热，“头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆”；阳明里实证发热，“潮热”、“汗出不恶寒”、“短气腹满而喘”、“手足然汗出，大便已硬”等，都不是只看到个别症状，而是已从一些症中找到了它的共性。故治疗就不仅仅是针对个别症状，而是要“观其脉症”、“随证治之”。伤寒表证发

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　　热，用麻黄汤发汗退热；阳明里热证发热，用白虎汤甘寒清热；阳明湿热证发热，用茵陈蒿汤清利湿热；阳明里实证发热，用承气汤苦寒泄热，都突破了见热治热的对症下药。辨证既要凭依症状，每一证都是由几个能反映疾病本质的症状所组成，但具体到某些证候，则是有的反映本质见症，有的不反映本质，尤其是假寒假热假虚假实一类证候，现象与本质恰恰相反。所以，只有通过个别症状的比较、归纳，找到某些症状的共同本质才能确定一个证候，也才能采取相应的有效措施。

　　由于证候中的所有见症，有的反映本质，有的不反映本质，故单凭个别症状用药，不但不能普遍适应，并有较大的盲目性；如果只看到一些非本质反映的症状，用药只能适得其反。《伤寒论》各证所列举的症状，都是能反映疾病本质变化的症状，一些非本质反映的症状一概不予罗列，这样，就避免在辨证上主次不分。日本汉方医学大家大冢敬节认为《伤寒论》各证所列举的症状都是主症，“主症比如常在其家的主人”，其他可有可无的症状则为客症，“客症比如客人之来走无定”。这也说明主症是由疾病本质所决定的，客症不是疾病本质的反映，因而是可有可无的。主症既由疾病的本质所决定，多一症少一症，不仅是数量上的变化，实质上就包括质变。

　　例如：呕吐一症，伤寒表证“或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧”，此证之呕吐因外邪所扰而致，呕吐不是主症，故只用麻黄汤发汗解表，其呕自止。表邪传里，“六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”，此证寒热身痛未罢，并见心下支结而呕，虽为微呕，亦为表里俱病，呕吐、心下支结均应视为主症，治此用柴胡桂枝汤表里双解，着重配合黄芩、半夏清热和胃，降逆止呕。前人认识疾病只能凭依症状，而相同的症常可出现在不同证候中，从辨证必须分清主次来看，每一症状出现在不同证候中就有着不同的地位和分量。由此可以看出，辨证分主次与辨证定量具有一定的关系，一个证候的定量，就是要抓住证候中起决定和影响作用的主症，只有与疾病有本质联系的主症才有量的意义。

　　（二）主症的变化揭示证与证的质量变换关系《伤寒论》，一是抓住了热病各证能够反映疾病本质的主症；二是掌握了热病过程中的质量变换关系。因而，把热病所见各证按三阳（太阳、阳明、少阳）三阴（太阴、少阴、厥阴）六经分为六大类，这样不但便于分析各种证候的发病部位和性质，而且便于掌握六经合病、并病及传经、直中等传变规律。如病在三阳经，太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里，三阳经所见各证，都有固定的主症可辨。正由于抓住了主症作为辨证依据，故具体对待某一个证候究竟在表在里、属寒属热、或表里寒热夹杂，都可以比较准确地推断出来。如“太阳病，得之八九日如疟状，发热恶寒，寒多热少（原文误作热多寒少），其人不呕，圊便欲自可”，此证发热恶寒如疟状，从其人不呕，排除病在少阳；圊便欲自可，排除病在阳明。这就说明病邪仍然留滞在太阳阶段，仍属寒邪在表，并未化热传里。如果抓不住各证与疾病本质有关的主症，弄不清证与证的质量变换关系，是无法作出寒多热少的结论的。伤寒病传三阴经，由于阳虚寒胜，多见恶寒厥逆。如阴证转阳，则可出现发热，如“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”伤寒病入三阴，其后要看正气能否来复，阴证能否转阳而定。转阳的标志是发热，这种发热是一种“矫正”现象，如果厥逆日数多于发热，可以显示质量变换关系，故伤寒病后期，也就是以发热、厥逆两个主症来观察分析人体的阴阳消长变化的。

　　临床上所见证候，静止的、孤立的一个证候不与他证相涉是很少见的。故辨证，既要对当

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　　前的证候作出正确的判断，又要掌握当前证候的来龙去脉。《伤寒论》通过证与证之间的质量变换关系，摸清了各证的传变规律。所以，运用伤寒六经辨证方法，不但可辨明当前证候，而且随着证候的转变，并可预见疾病发展变化的趋势。如“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”伤寒传经，一日一传，不过是举例而已，究竟传与不传，还是要从各证的质量变换关系来看，所以，没有出现“腹满而吐，食不下”等太阴证，“其人反能食而不呕”则为三阴不受邪，病邪仍然留滞在太阳阶段。

　　临证如果抓不住主症，不明确各证的质量变换关系，如遇到错综复杂的证候，则将技穷束手。如“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒、手足温，医二、三下之；不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难，与柴胡汤，后必下重。本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。”此证前误在用下法，下后仍有颈项强、胁下满痛，没有从小便难、身黄、饮水则呕等脾虚停饮之证看出病已转属太阴，故一误再误。证之未下前就脉迟浮弱，虚象已露；下后再与小柴胡汤，则虚象毕现，故产生气虚下坠及进食则引起呃逆等后果。仲景此条虽然是从总结经验教训出发，也充分说明在病情转变过程中，遇到错综复杂的证候，就必须注意抓住那些能反映疾病本质的主症，撇开那些非本质反映的次症，根据质量变换关系，随时改变辨证结论。

　　如上所述，主症在证候中占有一定的分量和地位，主症是对一切症状起决定和影响作用的症状。从主症与主症的相互变化中就可掌握质量变换关系。辨证能抓住这两点，既有常规可循，又不墨守常规。对待复杂多变的证候，就能游刃有余。由于一个具体证候的出现，往往同时具有几个或十几个症状，其中有的是主症、有的是可有可无的客症，如前所举麻黄、白虎、茵陈、承气四证见于临床，决不只是《伤寒论》所述的那些症状而不再出现其他客症。辨证如果分不清主客，机械地对号入座，那只能是症状的相加和拼凑，不可能知常达变、求得平衡。一般都认为中医辨证，既有原则性、又有灵活性，没有原则的灵活就会灵活无边，无常规可循；没有灵活的原则就无法应付复杂多变，只会墨守常规。所以，要处理好原则性与灵活性的关系，就必须知常达变。《伤寒论》辨证用药的常规，如六经所属各证的证治不过二十多条，大部分条文是讲变通的方法，包括误治后救逆的方法。如何知常达变，《伤寒论》已为我们作了很好的示范。

　　由此可见，知常达变就是平衡理论具体运用的必要措施。平衡和知常达变虽不代表中医的理论思维，的确也是中医临床逻辑推理极其重要的组成部分。

　　三、从肺的开合、升降，谈咳喘病的治疗慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿以及肺心病等，都是因久咳不愈或反复发作逐渐增剧的。这些病在病理改变上虽然有很大不同，但是中医对这些病的治疗，都是根据咳喘症状及全身情况而辨证用药。

　　按照中医理论，咳喘由肺气不利所致。所以治疗咳喘，首先要弄清楚究竟是肺的开阖、升降哪一方面失职，辨证施治才能达到止咳平喘的目的。

　　外感受寒，因皮毛闭塞，肺气不宣，发生咳喘，其证多见喉痒、鼻塞声重、恶寒身痛、发热无汗。凡见此类证候，无论是急性气管炎或慢性支气管炎发作，皆宜辛散宣肺为主，宜麻黄、苏叶、陈皮、枳壳、桔梗之属，可适当配合前胡、杏仁等清降之品。寒邪外束，肺的开阖失职，在咳喘的同时，只要有上述表寒见证，不但气管炎，就是肺气肿、肺心病，也要予以宣肺解表，待表寒

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　　证罢，再议治本。

　　支气管扩张，原则上宜清肺润肺，通络止血。如受寒引起复发，或发作时受寒，在咳喘胸痛吐血的同时有明显的表寒见证，亦当予以蜜炙麻黄、荆芥炭、苏叶、桔梗之属宣发肺气。否则咳呛不已，肺络不宁，吐血胸痛亦不能望其缓解。

　　支气管哮喘，前人本有“急则治标”的方法，不但有明显表寒见证，宜辛温宣肺，就是不因受寒引起复发，亦应予蜜炙麻黄、苏叶、桔梗、化橘皮等开肺豁痰。常见哮喘病人发作时，胸闷气急、干咳无痰，在咳喘多日之后，逐渐吐出稠痰，胸膈始快而喘亦渐平。前人有见及此，认为构成哮喘的两个条件是：“外有风寒之感，膈有胶固之痰”。所以哮喘一发，宣其肺气，开其痰路，即可使哮喘程度减轻，发作时间缩短。除受寒引起咳喘，还有“伏热”、“留饮”两种情况必须注意。“伏热”多有苔黄、口渴、痰稠等症，宜辛温宣肺剂中配合黄芩、银花、连翘、瓜蒌皮、川贝等清热化痰。“留饮”即《伤寒论》所谓“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”的小青龙汤证，其证除有上述伤寒表证外，必苔白、口不渴、咯稀白痰。所以小青龙汤外取麻桂解表，内用姜辛味以温肺逐饮。

　　例1.张某，患慢性支气管炎、支气管哮喘数年。一次因受寒复发，咳喘并作，某医予以小青龙汤，随即喘平咳止，自认为从此得一良方。又一次受寒复发，抄原方照服，虽身痛恶寒稍解，但咳喘增剧，并见苔黄、口渴、胸痛痰稠、痰中带血。为之改用桑白皮、枇杷叶、黄芩、银花、瓜蒌皮、杏仁、前胡、白茅根等清降药，连服数日，才逐渐平复。本例前次用药有效而后一次用药反而增剧，就是只识一面和没有掌握鉴别“外寒内热”与“外寒内饮”两证的缘故。

　　肺部感染，清降失职，热客于肺，发为咳喘，多见咽喉不利，苔黄脉数，咳时连声有力，喘时痰鸣急，甚至不得平卧，《金匮》称为“火逆”。治以清热降肺为主，佐宽膈祛痰，宜桑白皮、黄芩、葶苈子、杏仁、前胡、瓜蒌皮、银花、芦根、冬瓜仁、鲜竹茹之属，不可妄用升散之剂。上呼吸道感染，鼻干涕稠，咽中如炙，喉间有痰不易咳出，喉部燥痒时则呛咳不已，当着重加用射干、山豆根、马勃、薄荷、马兜铃之属以清利咽喉。

　　咳喘不已，兼见苔腻胸闷、食少腹胀，则属“浊痰上逆”之证。此证宜温胆汤加蔻仁、杏仁、苡仁以化痰降浊，肺气始得清降，清润药又当禁忌。肺的升降失职，上逆而为咳喘，有因火、因痰不同，故虽以降肺为主，但对清热、化痰又当有所区别。

　　例2.朱某，患支气管哮喘多年，常自检古书，自拟方药，因其每发则面赤烦热、口渴引饮，常用清降药如桑白皮、葶苈子、莱菔子、麦冬、玉竹之类有效。一次因冒暑引发，喘又大作，苔腻、胸闷，渴不引饮，愈用清降润肺药，愈胸满气逆。为之改用二陈汤加蔻仁、草果、杏仁、苏子、紫菀、旋复花之属，连服5剂，咳喘始平。

　　肺主呼气，肾主纳气，这是前人观察呼吸运动时所得出的认识，因为呼吸不仅是胸部运动，肺部也需配合运动。气逆咳喘，主要病变在心肺，特别是久咳气逆、络阻血瘀，更与心肺有关（在治疗上有消瘀通络之法）。但咳喘反复持久发作，肺气虚耗，牵动肾气，咳喘时抬肩撷肚，或动则咳喘，喘促则牵动百骸，心悸，少腹逆冲，为肾气不摄，肺气不敛。治此，一是要降冲，一是要纳气。升散、清降之品皆当禁忌。若心阳不振，出现心悸怔忡，咳喘吐涎沫而不渴等“饮邪上凌”之证，当用苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤以逐饮降冲。若肾气上逆，咳喘以入夜为剧，活动时为剧，或自觉少腹逆冲，兼有五心烦热、舌绛咽干等阴虚者，宜都气丸加核挑肉以滋肾纳气；兼有肢冷恶寒、尿清苔白者，宜肾气丸加鹿茸以温肾纳气。

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　　慢性支气管炎发展到肺气肿、肺心病，多咳喘并作而有上述饮邪上凌或肾不纳气之证。前人治疗久咳久喘之“缓则固本”法，多采用上述诸方。久病年老体弱而咳喘者，兼有食纳减少、腹胀便溏、泛涎不已等脾虚见证，用六君子汤以健脾摄涎，亦属扶正固本之类。

　　咳喘发作，急则治标，开肺豁痰以缩短病程，咳喘缓解，缓则固本，采用降冲、纳气、健脾以益气。发作时间缩短，缓解时间延长，即使发展到肺气肿、肺心病，都可使其逐渐趋向好转。

　　例3.杨某，年逾七旬，患肺气肿多年发展为肺心病，动则气喘，偶有感冒或感染，则咳喘大作，平时常有舌绛苔黄、口渴痰多等阴虚见证。按急则治标，缓则固本之法处方，治标则开肺豁痰，有感染时配合桑白皮、黄芩、冬瓜仁、银花、鱼腥草；固本则采用都气丸加核桃肉、枸杞、蛤蚧之属，病情逐渐好转。前年因长期冰冻，气候寒冷，出现肢厥脉微、气喘不续、口唇发绀等心衰现象，恐有阴虚阳竭之虞。在滋肾纳气的基础上，配合参茸王浆，每晚入睡前口服1支，连续30多天，春暖之后，病情又逐渐缓解。去年咳喘发作次数与程度都比前年有所减轻。

　　例4.周某，年逾六旬，入秋后，久咳不愈，痰多壅塞。自认为幼年房劳过度属肾不纳气，肾水上泛之证，迭进都气丸不效。续见苔厚、食少、便溏等症，改用六君子汤加紫菀调理肺脾，痰渐减，咳亦渐止。

　　喻嘉言对外寒引动内饮之证称为“外内合邪”，对肾气上逆，引动膈间支饮，称为“上下合邪”。喻氏此说，虽不概括上述咳喘诸证，但能简明地说明喘咳发病与肺的开阖、升降的关系。

　　脾为清浊升降出入的枢纽，肺的开阖、升降失职，当然与脾有关，所以咳喘诸证中亦有脾虚不摄之证。

　　以上都是从肺的开阖、升降方面来综述咳喘的，主要是部分呼吸系疾患，不包括肺肿瘤、肺结核、百日咳等病。因此，以上内容，并不包括中医治疗咳喘的所有方法。

　　四、治病不能单凭用药，还须注意调节情志贺公某某，年老丧偶，年近70，常感腰膝酸软，小便频数。常饮食健谈，不以为意。冬至以后，夜尿多，时有尿意，遗精，小便浑浊如朱砂，尿后余沥不尽，深以为苦。因晚年患此，隐曲难言，未及时进行有效治疗。儿媳洗涤内裤，时有烦言，日久不免言语失敬，常谓“患此疾者，多为老不正经之过”。贺公闻之，更感不安，长吁短叹，愤愤不乐，续见心神不宁，烦躁失眠，从此饮食日减，憔悴日增。贺为先师碧帆公好友，偶因诗文求教，见其消瘦疲乏，经反复询问，始得其情。诊之，脉沉弱，舌淡苔白，尿虽白浊不净，既不涩痛，又无阴疮糜烂，断为肾命火衰，火不摄精所致，处方用左归丸加黄芪、桑螵蛸，10余剂后，症状减轻而未竟全功。继思药虽中病而患者长辈的尊严未复，原因为受屈而影响情志。现因情志不舒而病终不能痊愈，至此已不能专恃药饵，宜调节情绪，悦其心志。贺公之子，系余幼年同窗，遂尽情相告，并劝其媳向公公认错。

　　贺家邀余复诊，特设家宴，请贺公首席，席间畅谈人间误会事多，贺媳即离席向公公赔礼道歉，终于获得贺公谅解。一场患病与伦常之间的纠纷遂一笑而释。再处方朝用补中益气汤升阳舒郁，夕仍用左归丸加味巩固疗效。2周后，贺公诸症悉退，精神食欲转佳，仍然保持谦逊温和，谈笑风生的长者风度。

　　问诊，患者有难言之隐。宜“闭户塞牖……数问其情，以从其意”，并宜“导之以其所便”，“开之以其所苦”，此经有明训。患者讳疾忌医，医者不进行开导和耐心询问，即不可能详得病

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　　情。若发现患病与家庭矛盾有关，医者也不能只顾切脉开方，不顾患者的周围事物与精神状态，本来家务事清官都想回避，但回避矛盾，不能消除其对病情的不良影响，仍为医者未尽之责。从上述例子，已足以说明这点，特书之以引起初行医者注意。

　　五、慢性病应坚持守方，始能发挥其应有疗效慢性病发展过程长，在发展过程中，由于病情错综复杂，真假疑似，不易分辨和坚持守方，故多缠绵难愈。正由于病情疑难而短期不易奏效，随意更方遂为屡见不鲜。以肾炎为例，本病初起属水肿范围，病久时肿时消，医者借用前人治疗水肿的经验，采用补阴行水，温补脾肾等法，但疗效不尽人意，而且过用温燥，临床上常多出现阴虚热郁之证，所以近年来治疗肾炎，亦有主张用养阴清利者。肾炎后期，究竟属实属虚，或本实标虚，或本虚标实，要审证准确，不能主观臆断，否则就不可能坚持长期守方，也不可能最终获得应有的疗效。

　　兹举慢性肾炎验案1例，以说明长期坚持守方的重要意义。

　　湛某某，男，17岁。1983年初，由长沙移居陕西汉中山区，因不服水土，反复感受湿热，生疮长疖。至冬感受寒邪，寒热身痛，腰痛，全身水肿，小便不利。住院诊断为急性肾炎，经中西结合治疗，寒热解后，水肿随之消退。此后时肿时消，曾多次住院，采用青霉素、链霉素、激素、免疫抑制剂等，并迭进六君子汤、肾气丸之类近百剂，病终不愈。就诊时，仍轻度浮肿，小便短少，浓如茶汁，面虚胖，面色不泽，经常鼻衄，口干咽痛，口舌反复生疮，舌红苔少，脉弦细。脉症合参，证属阴分既虚而湿热尤滞。处方用石菖蒲10克、萆12克、苡米12克、银花12克、连翘12克、生地12克、益母草10克、白茅根12克、刺蒺藜10克、蝉蜕3克、甘草1.5克，每日1剂。并先后随证加用解毒之苦参、蛇舌草、蒲公英；养阴之女贞、旱莲草、桑椹；利尿之茯苓、泽泻、赤小豆；止血之地榆、小蓟；固涩之煅牡蛎、金樱子；利咽喉之桔梗；止呕之竹茹、法夏、藿香；健胃理气之扁豆、山药、麦芽、陈皮、佛手等。坚持1年又5个月，诸症悉退，尿蛋白消失。追访3年，未再复发。

　　水肿属阴水，固当温补脾肾，佐以利水，称为补阳行水之法。本例肿势已退，长期鼻衄，口舌生疮，小便短赤，口干舌红，阴分已亏而湿热尤滞，显非补阳行水所宜。上述见证，究竟是慢性肾炎后期的特殊本质反映，还是过服温补所致，尚不可执一而定。但温补脾肾无效已有明证，故改用养阴清利之法，初服效果不显，但病情未再发展，结果坚持年余，用药积累到一定数量，才由量变引起质变，使肾脏实质性的病理改变逐渐向正常转化，而病得以治愈。由此可见，久病未必皆虚，有是证，用是药，不应胶柱鼓瑟。慢性病，即使方证相符，也须在一定时期内坚持守方不变，始能获得预期效果。

　　六、脏腑相关理论临床应用举隅《素问·评热论》在叙述人体上部与下部的虚损见症时，提出“中气不足，溲便为之变”，在此明显指出临床上有症见于下焦，而病实发于中焦。对这类病的治疗，不可见症治症，对症下药。

　　前人通过长期反复的探索，发现有些病例确实是症见于此而病发于彼，发现人体脏腑之间确实存在着一定的内在联系，遂逐渐形成脏腑相关的理论。因此，凡按照脏腑分证对症下药而效果

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　　不显时，就必须以脏腑相关理论为指导，找准病发自何脏，才能有的放矢。

　　“溲便为之变”，指大小便发生变异，包括尿癃、尿频、便秘、便泄等症，在大小便异常的同时，并有四肢倦怠、少气懒言、腹胀便溏、食纳减少等症，均为中焦脾胃之气不足所致。盖脾主运化，为清浊升降的枢纽，脾虚运化失职，故食少腹胀便溏；脾虚不能输精于四末，四肢无所禀气，故四肢倦怠无力，兼见少气懒言；气虚不能运送，亦表现为大便秘而虚坐努责；脾气下陷，固摄无权，则小便频数，甚至失禁；脾虚而清浊升降失常，清阳不升，浊阴不降，亦可出现小便癃闭不通。由此可见，溲便为之变，不尽病在下焦，确有由于中气不足所致者。

　　脾虚腹泄，用补中益气之法，已属多见，脾虚所致便秘、尿频、尿癃用补中益气汤之例记述较少，兹再举3例以资参考。

　　例1.叶某，男，46岁。因长期便秘，初用麻仁丸有缓通之效，继用无效，用泄下药只能求通于一时，并见食纳减少、腹胀、神疲懒言、口淡、舌质白、脉弱无力。此例虽便秘，大便并不干结，亦无燥浊之苦，实属气虚无力运送所致。与补中益气汤加当归，10余剂后，排便困难逐渐减轻，自后每2日可大便1次。

　　例2.潘某某，女，50岁。素有小便频数之症，与六味地黄汤，症可稍减，但反复发作，发则腰部酸痛，尿频尿急，某医院诊为肾盂肾炎，长期用知母、黄柏、苦参、白茅根、前仁、瞿麦等清利之剂，急性发作虽有减少，但尿频日渐增加，深以为苦。在滋肾剂中加益智仁、五味子、瓦楞子等收敛之品亦无效，再见食少腹胀倦怠，舌淡脉弱等脉症。此例因久用清利损伤中气，气虚下陷之症已经明显，故滋肾收敛无济于事，连服补中益气汤10余剂，食纳转佳，小便逐渐恢复正常。

　　例3.杨某某，男，47岁。因长期坚持夜间工作，又兼营养不良，遂见头晕心悸，健忘失眠，偶因伤食出现苔浊、腹泄、尿短等症，医与芳香醒脾之剂，苔退舌净，大便已调而小便仍短涩不爽。经某医院诊断为前列腺炎，迭进苦参、萆、瞿麦、前仁、木通等品，小便仍点滴不爽，兼见倦怠懒言，舌淡脉弱。此例原为东垣所谓饮食劳倦伤脾之证，偶然出现苔浊尿短，经清利后已苔退舌净，再与清利，适足以致脾虚气陷，此时虽尿癃不爽，非补脾升陷不可，与补中益气汤2剂后小便渐通，7剂而诸症均退。

　　所谓理论联系实际，就是说临床上观察和分析问题，都需要以中医理论为指导，在病情复杂，病位难以确定的情况下，就要根据“脏腑相关”的理论，运用辩证逻辑的思维方法，由此及彼进行推理。在此只是举溲便为之变属于中气不足之证为例，类似这样的证候，皆可仿而行之。

　　经验方一、通络熄风汤组成：桑枝12克、白芍12克、忍冬藤15克、萆12克、秦艽10克、莶草15克、蚕砂12克、苡仁15克、当归尾10克、防己15克、甘草3克。

　　用法：水煎服，每日1剂。

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　　适应症：慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎，关节疼痛不利，日久不愈或反复发作，外无风寒湿滞之象，内有烦热、口渴、苔黄、尿黄等症者。

　　二、乳核内消汤组成：柴胡10克、当归7克、郁金10克、橘核6克、香附6克、漏芦7克、夏枯草10克、茜草12克、赤芍12克、丝瓜络3克、浙贝母12克、甘草1.5克。

　　用法：水煎服，每日1剂。

　　适应症：乳腺增生病，经期乳部胀痛有块，经后乳块可消退，口苦烦躁，月经不调，或量少色紫成块者。

　　三、利胆二金散组成：郁金12克、鸡内金6克、半边莲15克、石韦15克、海金砂15克。

　　用法：研为极细粉末，过100目筛，去粗渣不用。每日中、晚餐后，开水送服3克。坚持服1～3个月。

　　适应症：慢性胆囊炎、胆结石，胁肋胀满作痛，痛连右背，腹胀口苦，厌油纳差，苔黄尿黄者。

　　四、桑椹养肝汤组成：桑椹15克、白芍12克、郁金10克、炒枣仁12克、煅石决15克、刺蒺藜12克、甘草3克。

　　用法：水煎服，每日1剂。

　　适应症：神经****症、更年期综合征，头晕眼胀，烦躁易怒，心悸不宁，失眠多梦，口苦脉弦，经用归脾、养荣等剂无效者。

　　（邱德文编）

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