电线暗盒安装技巧:主题：金匮肾气丸

金匮肾气丸老药新用
1晚期血吸虫病腹水：用本品内服，每次9克，每日3次以治本，并配以肌注汞撒利治标， 观察治疗22例经多种中西药治疗无效的疑难顽固性血吸虫病腹水病例，结果全部病例腹水均消除。
2顽固性遗尿：本症的主要病机是肾气不足，而金匮肾气丸能温补肾阳，故在临床上凡有小儿遗尿属虚证者，可用本品治疗。用法是每服1丸，每日2次。曾观察治疗1例经多种方法治疗无效、患病达5年之久的顽固性遗尿症。服药80丸，5年痼疾痊愈，至今2年未见复发。
3强的松引起的并发症：强的松为临床常用的激素类药，有较好的抗炎作用，但长期应用能产生一些不良的并发症。用本品治疗因强的松引起的精神异常、眩晕、肥胖及多汗等并发症获得一定疗效。用法是取金匮肾气丸内服，每次9克，每日2次，亦可用本品原方水煎服 。
4过敏性鼻炎：用本品内服，每服9克，每日2次， 并服气管炎咳嗽痰喘丸每日2次，每次30粒。
5不育症：日本有人对52例男性精子缺乏症患者投以本品内服，连服3个月， 其中女方妊娠11例，占21.2%。还有人把121例确诊为特发性造精功能低下的男性不育症者随机分为中药组和西药组，中药组一律用本品内服，3个月为一疗程。结果中药组造精功能显著改善以女方妊娠者占34.6%。疗效明显优于西药组。
6白内障：据研究金匮肾气丸能使眼晶状GSH和GSSG升高， 故有预防白内障作用。据临床统计老年性白内障服用本品有60%的患者视力得到提高，20%的患者能保持原来的视力不变。
7骨痨(骨结核)：用本品内服，每次9克，口服2次或用本品原方水煎服治疗骨痨能取得较好疗效，其中一例患病3年，经抗痨、镇痛、封闭及中药治疗半年多未见好转的骨结核病人，服药40天诸症减轻，服药3个月诸症悉除，能自理生活，χ线复查原病灶修复有骨桥形成，未见新的骨质破坏，随访多年未复发。
8急慢性荨麻疹：用本品内服，并用自制风疹酒(面碱15克、冰片5克、白酒50毫升)外用治疗荨麻疹10例，其中慢性4例，急性6例，结果均获痊愈。此外，金匮肾气丸还被用于治疗胃癌、席汉氏综合征、老慢支气管炎、口咸症、足跟痛等均取得较好的效果。
2002.05.11
日期：2005年4月7日 - 来自[老药新用]栏金匮肾气丸可治多种疑难杂症
金匮肾气丸方由桂枝、附子和干地黄、怀山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮组成，是一张温补肾阳的名方，本方不仅补泻兼施，阴阳双补，且寒热并用，使阴阳互根而双生，是中医方剂学中一颗耀眼的明珠。笔者以本方为主，辨证施治诸多疑难杂症，效果较为理想。
老年性哮喘 老年喘息之症，总以肾虚为本，真元亏空，以致肾气摄纳无权而发为喘息。治宜温补肾阳，纳气平喘。以射干、桔梗、杏仁研碎，用布包，以开水冲泡调服金匮肾气丸，常可收到很好的治疗效果。喘息得平之后，再以紫河车粉调服金匮肾气丸，能巩固疗效。
慢性肾炎 本病是一种较为复杂的临床疾病，治疗较为棘手，预后亦较差。中后期多表现为肾气衰微。治宜温肾助阳，化气行水。金匮肾气丸是治疗本病的首选方剂，并可据辨证的不同加减，兼见气虚者用党参、黄芪、大枣；兼见瘀血内郁者加丹参、当归；蛋白尿难治者加山楂、侧柏叶，分别用开水冲泡调服金匮肾气丸，能有效改善临床症状，保护肾功能。
再生障碍性贫血 本病起病较缓慢，且病程较长。根据中医辨证，认为本病根在肾，由于肾主骨，骨生髓，肾藏精，精化血，故肾精枯竭，造血无源而导致本病的发生，其症状特点也表现出一派肾阳虚现象。以党参、黄芪、紫草等药用滚开水冲泡，长期配服金匮肾气丸，能起到良好的强身养血作用。
白细胞减少症 本病常因感染或理化因素引起，药物所致也较多，中晚期则多出现脾肾阳虚、气血虚弱之证。在治疗原发病的同时，运用金匮肾气丸以温阳补血，亦是本病行之有效的防治方法。
慢性腹泻 导致慢性腹泻的病因较多，治疗本病在找寻病因的同时，中西医结合治疗，常可收到立竿见影的效果。如本病患者因肾气不足、命门火衰，不能暖脾保土，使水谷不化，滞而成湿为泻。治以壮阳温肾之法，亦能上煦脾土而止泻，以金匮肾气丸合四神丸共服效佳。
前列腺增生 这是一种严重影响老年人生活质量的常见病症。中医辨证以肾阳衰惫、命门火衰、气化不利为主。治宜温阳益气，补肾利水。用归尾、泽兰开水冲泡调服金匮肾气丸效佳。
金匮肾气丸是临床极为常见的温补肾阳名方，加之现代的科学制药方法，增强了本药的临床效价，临床运用极为广泛。本文所述的仅为临床常见病症，也是一些难治型慢性病变，金匮肾气丸有较好的治疗或改善体质作用。其实，临床中我们认识到，对许多慢性病症，或老年性患者，只要出现脾肾阳虚病症，皆可投以金匮肾气丸，而每获佳效。如血液系统类疾病，不仅本文所述之再障与白细胞减少症，另如溶血性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜等，均可依辨证而运用金匮肾气丸，促进临床治疗效果。临床运用金匮肾气丸的关键一点是应依据诊断及辨证的不同，适当给予药茶调服，更为科学合理。制作药茶又应注意选择上品药物，并用滚开水冲泡密闭20分钟，效果更为理想。
日期：2006年11月24日 - 来自[名家医案]栏目
金匮肾气丸用方琐谈
金匮肾气丸为六味地黄丸基础上加温阳之桂附二品，也称桂附八味丸。其方意源于阴阳互根之理，所谓“善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。”故用六味地黄丸滋补肾阴，用肉桂、附子温补肾阳，则能补水中之火，温肾中之阳。
1  用方心法
“虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。《金匮》用其治肾虚腰痛、消渴，后世医家注解甚多，喻嘉言之言尤为精妙：“《金匮》用八味丸治脚气上入，少腹不仁者。脚气即阴气，其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻碍膀胱气化，小便不能通利，故用之以收肾气。其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，故而短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消，肾气不上升之渴，非用此以蛰护封藏，蒸动水气，……后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣”。可知凡肾气不足所致的腰痛、肢冷、水肿、小便不利或频数、消渴、咳喘、心悸、眩晕等病，皆可随症选用。笔者在临床中发现，用好此方辨证是关键。而怎样辨证呢？笔者认为，内伤杂病最好选用脏腑辨证，而在运用脏腑辨证之前，先以八纲辨证，分清阴阳、表里、虚实、寒热，则用方不致大谬矣。其次，进行脏腑辨证，以肾系疾患为例，须先熟知肾的各种生理功能，如肾藏精，肾主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨，主骨生髓，其华在发，在窍为耳及二阴。了然于心，结合肾系疾患的各种病理临床表现即可推断出肾脏气血阴阳失常所致各种病症的发生机理，从而辨出其为肾气、肾阴、肾阳或阴阳亏虚，而对证选方，自能获效。
2  验案举例
验案1，患者，男，72岁，就诊于1982年5月7日，病者有高血压病史10年，血压在160～190/100～110mmHg之间，长期用心痛定、复方降压片、利血平等药治疗，血压始终无明显下降。近半年来，病人觉精神萎靡不振，头目眩晕欲仆，倦怠乏力，形寒肢冷，夏日仍穿棉袄，口渴喜热饮，饮水不多，口淡无味，不思饮食，心悸、怔忡，小便短少，夜尿频，舌体胖大苔白而润，脉沉而细。辨证：肾气亏虚，冲气上逆。治法：补肾益气，平冲降逆。方药：金匮肾气丸合苓桂术甘汤，制附片30g，桂枝15g，茯苓30g，泽泻15g，丹皮15g，熟地15g，怀山药30g，山茱萸15g，炒白术30g，怀牛膝15g，炙甘草10g。   水煎服，患者服药5剂后，诸症明显减轻，尤其是畏寒肢冷几乎消失，如常人穿衣，又服药10剂后，改用复方降压片1片，1日3次，维持血压140/80mmHg左右。
按：原发性高血压多为肝肾阴虚，肝阳偏亢所致，治疗多以滋水涵木，平肝熄风为法，但要注意阳虚高血压也偶尔可见，因温药可助阳升压，故必须慎于辨证，须掌握阳虚的辨证要点，病人常有全身性虚寒，兼有眩晕便溏、浮肿等症，舌质青淡，舌苔白滑，脉沉细，而辨证确属阳虚，则非温降莫效。温降高血压，可加用怀牛膝引药下行，桂枝易肉桂，可起平冲降逆之功，可能有些人会问，是否可和平肝潜阳药合用，这显然违背中医辨证施治的原旨，其效当然不好，甚至会起反作用，这就是我们为什么要说，中医要有效，辨证是关键之意。
验案2，患者，女，45岁，工人，1993年11月20日初诊，有慢性肾功能不全病史3年，继发肾性贫血，Hb 6～8g/dl，肾性高血压，服用卡托普利25mg，每日3次，哌唑嗪1mg，每日3次，血压140～160/90～100mmHg，相对较为稳定，BUN 15～18mmol/L，Ccr 300～400μmol/L，也较为稳定，院外服中药治疗，2周前因受凉而致肺部感染，致血压升至200/120mmHg，无尿，BUN 32mmol/L，Ccr 800～1000μmol/L，住院抗炎，静滴苄胺唑啉降压及其他对症治疗2周，肺部感染已痊愈，但血压须靠静滴苄胺唑啉才能维持在150/90mmHg，少尿，每日400ml左右，BUN 20mmol/L，Ccr不低于800μmol/L。主管医生劝其透析治疗，因经济原因而拒绝，而找我求治，就诊时症见神志萎靡，颜面白、面目浮肿，畏寒肢厥，裹以衣被、心累、短气、动则难续，口淡无味，呕恶清水口涎，不喜饮，饮食少思，腹胀，食入则甚，大便稀溏，小便色白短少，下肢水肿按之如泥，舌质青淡，苔白厚腻，脉沉而细，辨证：脾肾阳虚、水湿内停。治法：温补脾肾，引水下行。方药：济生肾气丸+理中汤：制附片30g，桂枝15g，茯苓30g，泽泻30g，丹皮15g，生地30g，怀山药30g，山茱萸15g，党参30g，炒白术30g， 干姜15g，怀牛膝15g，车前草30g。   服药1剂后，尿量开始明显增多，每日1000～1500ml，血压立即下降，停用苄胺唑啉，以心痛定10mg，每日3次，哌唑嗪1mg，每日2次，可使血压控制在120～140/70～80mmHg，服药5剂后，全身水肿消退，饮食基本正常，BUN降至10mmol/L，Ccr降至180μmol/L，停止输液，再服15剂，BUN、Ccr降至正常，Hb升至9.2g/dl，好转出院。出院后每月服此方10～15剂，直至2001年因急性肾盂肾炎致肾功能严重损害，Ccr 1200μmol/L，服中药无效，而转为腹透治疗。
按：肾衰一病，既重又危，而其证往往虚实难辨，水火难分，阴阳难判，正如《医家必读》所说：“大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤”，因此，辨证十分重要，而肾衰一疾以大虚为主，更有虚实夹杂之证，治则当大补不足，损有余，治本为主，兼以治标。如该病人一派脾肾阳虚之证，必宜温补脾肾为主，又有水湿内停之标实证，故加牛膝、车前草、倍茯苓、泽泻以利水下行，而获显效。
作者单位： 610071 四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科
(编辑：秋实)
日期：2006年9月5日 - 来自[2006年第2卷第1期]栏目
金匮肾气汤合逍遥散加减在内科临床中的应用
金匮肾气汤出自《金匮要略》，具有滋阴助阳之功效。逍遥散是《和剂局方》之方剂，笔者在临床中应用金匮肾气汤合逍遥散，随症加减，治疗内科疾病，取得显著成效。
1 甲状腺机能亢进
例1，男，34岁，1991年3月7日就诊。患者2年前因善饥、消瘦、全身乏力、怕热多汗、性情急躁易怒、心悸、两手发抖、颈部略粗、大便次数多，T 3 、T 4 增高，西医诊断:“甲状腺机能亢进”。给予丙基硫氧嘧啶、他巴唑等药物治疗，病情稳定后停药。近3月来，上述症状加重，不能坚持工作，多食易饥，大便日3次，呈糊状，双手震颤，双眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ°肿大，脉搏128次/min，血压18/12kPa，心率128次/min，律齐，第一心音亢进，各瓣膜未闻及病理性杂音。化验室检查:T 3 7.1ng/ml，T 4 182ng/ml，WBC6.2×10 9 /L，N0.62，L0.38。西医诊断:“甲亢复发”。继续服用上述西药，病情基本控制，转中医治疗，诊得两脉沉弦而数。症属肝阳偏亢，阴不制阳，亢阳妄动，化火生风，风火内生，故怕热多汗，烦躁易怒。肝火犯胃则胃热，故善饥多食而形瘦。亦以补肝补肾，滋水涵木，平其肝火。当用安神补心丸治之，诸症不解，因脾居中土，是气血生化之源，荣为之所出。此人久病伤阴，风火内动，反克于土，脾土内伤，湿困中焦，清浊不分，阻于中宫。胃气受纳虽佳，但脾伤不能为胃行其津液，气血不生，故血气虚少，血虚则火旺，阳无所附，汗多不解。风阳与湿邪交合，壅逆而上，横滞颈前，痰火凝聚，故颈前粗肿，虽补肝补肾，病难安愈。今以金匮肾气汤合逍遥散加减治之。熟地12g，茯苓10g，山药20g，丹皮12g，山芋肉20g，泽泻10g，五加皮10g，桂枝6g，当归10g，白芍10g，白术15g，栀子6g，黄芪30g，西洋参20g，地骨皮20g，菊花10g，黄芩10g，麦冬10g，合欢皮15g，患者连进数剂，诸症得以缓解，身热多汗，心悸明显减轻，按上方继续服用月余，症状消失，脉率86次/min，血清T 3 、T 4 均正常，以巩固疗效，原方炼蜜为丸服用6个月，病已痊愈，随访8年，未见复发。
按:甲状腺机能亢进的治疗，是以脾肾最为重要。因肾阴不足，阴不潜阳，肝木气郁，气至上冲不下，其火必盛，火盛则阳亢风动，上扰心神，故而性急易躁。脾又居中土，脾土气虚，湿郁中焦，抑遏肝木上升之气，必郁怒而克于土，风动而火发，肝气犯胃则胃热。所以脾肾两脏俱虚，水土失宜，气机郁滞，肝气失于疏泄，水湿壅结，上循于颈前而成本病。今用金匮肾气合逍遥散加减，亦能滋肾益气，生精助阳，以健脾胃。肾精足则以化气、脾健则运化，以气化精。气化血生，水精四布，肝得滋养，肝脾二气条达，水火相交，病自可愈。
2 慢性肝炎
例2，男，34岁，1985年9月12日就诊。患者5年前因右胁胀痛，恶心厌油腻，食欲不佳，全身疲软乏力。皮肤黄染，肝肿大，肝功能异常，医院诊断:“急性黄疸性肝炎”。经治疗痊愈。近2月来，右胁不适，自感疼痛，脘腹闷胀，食后尤甚，纳差，神疲乏力，性情急躁易怒。面色痿黄，小便赤黄，肝区触痛，叩击痛，肝大肋下2.5cm，脾未扪及。化验室检查:ALT186U/L，AST108U/L，D-GT20U/L，白蛋白48g/L，球蛋白30g/L，总蛋白76g/L，总胆红素4.2μmol/L，直接胆红素10.1μmol/L。HBsAg阴性。西医诊断:“慢性肝炎”。两脉沉弦，舌苔黄腻而厚，症属毒邪侵入肝胆，聚结于内，久郁不解，肝气郁结，气滞则瘀，气瘀则交阻，故令两肋作痛。因肝病久郁，风阳内动，横滞中焦，伤及脾胃，胃失和降，脾失健运，故食少不化，脘腹闷胀，脾又主四肢，脾被湿所困，脾阳不振，则四肢倦怠乏力。然肝病于久，气血俱耗，肾亦受累，不能涵养于肝木，肝风内动，风动则生火，火扰心神，则情躁易怒。亦以金匮肾气汤合逍遥散加减治之。熟地2g，丹皮10g，山芋肉20g，山药20g，茯苓10g，泽泻10g，肉桂3g，柴胡3g，当归10g，白芍10g，白术10g，元胡10g，龙胆草15g，黄苓10g，银花10g，三仙10g，枳壳10g，太子参30g，甘草6g，连进5剂，诸症缓解，按原方加减再服2月余，病已痊愈。随访5年，未见复发。
按:肝炎病位在肝，受害之主脏。外毒之邪，郁结于内，博结风阳，肝经之气郁滞，失于疏泄，波及脾胃，脾胃一虚，被湿所困。湿邪久羁，伤及脾肾，可致气化不利，水湿内停，滞留中宫，气血无以化生，五脏精气亏损，五脏俱虚，邪毒深伏，阻截于内而不得疏泄，则病久不愈。故以金匮肾气汤合逍遥散，是滋水柔刚之发。因平肝必须补肾，肾水足而后肝气有养，肝气得养，风阳则静，静则肝脾二气得于条达，血得于运化资生，气得于宣通，气血各有所归，气血能升能降，内润肝腑，外达肌表，阴阳调和，无偏盛之虞，病可痊愈。
3 痢疾
例3，男，28岁，1995年6月8日就诊。患者半月前因食生冷，杏果之类后，自感身体不适，腹痛，腹泻，次日下脓血便，呈粘液胶冻样，一日数十次，里急后重，头晕，全身无力。化验室检查:WBC12×10 9 /L，N0.86，L0.14，大便常规:脓血便，西医诊断为:“痢疾”。经治疗数日，效果欠佳。转中医治疗，诊的两脉弦细。症属湿邪内滞，阻于中宫，伤及阴阳，与血气相搏，化为脓血。日久不愈，脾虚累及肾阴，脾肾阴虚，关门不固，则成痢疾。亦以金匮肾气汤合逍遥散加减治之。熟地12g，茯苓10g，山芋肉10g，丹皮10g，山药10g，肉桂3g，柴胡3g，当归10g，赤芍10g，白术15g，麦冬10g，党参10g，银花10g，藿香10g，甘草6g，连服3剂，痢止，诸症悉平。
按:痢症多发于夏秋，饮食不洁，食之生冷，伤及脾胃，致使暑湿之邪得于入里，积滞肠腑，与血气相搏，故成痢疾。痢下太久，血气必伤。血气伤则耗损肾阴，肾阴耗损，肾阴则虚，虚则上不能涵养肝木，肝木之气欠于条达，反克于土。土虚累及于肾，脾肾两虚，则关门不固，久痢不愈。投金匮肾气是以阳生阴和畅营血，蒸精化气，输之于脾，使脾气上归于肺，津液不结，自能下行，周身之气上下交通，行而不滞。逍遥散舒肝健脾，培养其胃，降其浊火，升其清阳，肝气清达，肝脾二气和顺，气血营卫调和，痢疾自愈。
4 体会
肾为阴脏，先天之本。肾水之气，温其肝木，木气冲和条达，不致遏郁，上交于心，化为心之真液，以养心神，则心神得以守舍而藏于心。人又以中气为主，脾居于中，后天之本。脾升木化，中气运行，津液四布，故而少病，今肝脾肾俱虚，水土失宜，气机郁滞，肝气失于疏泄，水湿壅结，阻于中焦，内伏太阴，营卫失调，血气俱伤，闭塞经脉，内外交困，故以成疾。金匮肾气以六味为主，三补三泻，先清肾脾肝三脏留滞之邪，邪去脏安，再补其虚，才能受补得益。得肉桂一味，赤能入血，入肝肾二径，直达下焦，引火归原。可谓益火之源，滋肾益气，生精助阳，以气化精。经曰:“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”水火并补，阴阳调和，邪去正复，肾气自健。合逍遥散亦是疏肝解郁，健脾和营。土木得和而气机流畅，阳气疏则不内郁，肝脾调和，资其化源。气旺血生，泉流不断。加用参芪、麦冬、菊花，升脾益气，润肺清肝，上下交通，阴升阳潜，上能宣通肺气，使脾气不得下流，上归于肺，津液不结，下输于肾，阴阳相济，相互化生，令周身之气通而不滞，地骨皮清表中之火，以安肾，补其母，黄芩、栀子清神中之火以凉心，泻其子。使火下交于肾。五加皮、枳壳同用，升清降浊，通调水道，得藿香、三仙能燥湿化积而助运化。诸药相合，可柔养阴津，真阴有源而肾气温煦，枢机扭转，脾胃和降，阴血化生。补而不滞，滋而不腻，化湿不伤阴，生津不碍湿，补中有滋，滋中有消，配伍得当，功效显著。
作者单位:830011新疆乌鲁木齐，中国石化西北石油局中心医院
（编辑:李 戈）
日期：2006年8月19日 - 来自[2005年第5卷第9期金匮肾气丸治肺心病心衰
慢性心力衰竭多表现为双下肢水肿，胸闷，气喘，腹胀，纳差等症状。查体可见颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢指凹性水肿等。常见舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦。相当于中医的脾肾阳虚证。现代医学的治疗方法是强心、利尿、血管活性药物的应用等。金匮肾气丸应用于慢性心力衰竭治疗的全过程，有助于提高病人的生活质量和生存质量。
脾为后天之本，肾为先天之本。慢性心力衰竭既有脾胃运化失常的症状表现，又有肾阳亏虚，水湿泛滥之证，脾肾双亏，究竟补脾还是补肾？严用和明确指出：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”张景岳本《内经》“肾为胃之关”之论，更有见地说：“夫胃为五脏六腑之海，而关则在肾，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身元气消长，约束攸赖。故许知可云∶补脾不若补肾者，谓救本之道，莫先乎此也。诚万古不易之良法。”
金匮肾气丸首见于张仲景的《金匮要略》，其药物组成有干地黄八两，山茱萸四两，薯蓣四两，泽泻、茯苓、丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。金匮肾气丸虽为温补肾阳之品，其桂枝、附子用量却大大少于滋阴之药，《医宗金鉴》：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”经言“壮火食气，少火生气”，此之谓也。
慢性心力衰竭病程较长，病情缠绵，症状复杂。病之标在心，病之本在肾。西药着重于治标，金匮肾气丸着重于治本，两者相合，可收到较好的疗效。
患者董某某，男，67岁。于2009年11月就诊。
自述一年来白天步行不能超过500米，超过则头晕，心慌，气喘，胸闷。夜尿频繁，每晚3~5次，凌晨口干欲饮。查心电图提示：心肌缺血。曾服六味地黄丸、复方丹参片、参松胶囊等无效。刻下症见：面黄少华，形体瘦弱，恶寒怕冷，气怯声低，纳食不香，大便稀溏，颈静脉轻度怒张，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢轻度水肿。舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦。西医诊断：慢性心力衰竭。中医辨为脾肾阳虚证。西药给予螺内酯片20毫克，每天1次。中药给予金匮肾气丸(浓缩丸），每次8粒（相当于生药3克），每日3次。3个月之后复诊：每晚夜尿1次，凌晨口干基本消失，纳食正常，大便正常，已不怕冷，双下肢水肿消失。可以步行2000米无胸闷，气喘，心慌等。嘱停服螺内酯，继续长期服用金匮肾气丸。
日期：2010年6月15日 - 来自[临床讨论]栏目
金匮方“黄土汤”治难治血便
笔者曾治一79岁的黑便患者，胃镜检查提示胃溃疡合并出血，每天黑便1～3次，采用奥美拉唑、立止血、凝血酶等多种西药治疗半月无效，我采用黄土汤治疗，取得满意的效果。
患者大便下血，排便无力，精神疲倦，畏寒肢冷、舌淡苔白，脉沉迟。从其脉症来看，诊断为脾胃虚寒，治以温补脾胃、养血摄血，方用黄土汤加减。
药用灶心土100克，阿胶20克，熟地、白术、白芨各15克，炙甘草、炮附子、黄芩各6克，三七粉(冲服)3克。３剂，每日1剂，水煎服。药后发现，病人黑便日渐减少。遂效不更方，在继用黄土汤加减治疗的同时逐渐停用西药，在一周后病人痊愈出院。
黄土汤出自《金匮要略》，张仲景以灶心土与甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩同用，取名黄土汤，用治脾气虚寒之大便下血、吐血、衄血、崩漏等病症。
在黄土汤方中，以灶心土温中止血为君；白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权为臣；出血量多，阴血亏耗，而辛温之白术、附子又易耗血动血，故用生地、阿胶滋阴养血，黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳，则其病可治。
此后笔者反复多次用过黄土汤，效果确实不错，同道可以一试。
日期：2010年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目齿迟
齿迟 　　病证名。系指小儿齿生迟缓的病证。属小儿五迟之一。出《小儿药证直诀》。又名齿不生。小儿乳齿约在六至十个月内出现，如已届生齿之期还未生齿者为齿迟。肾主骨生髓，齿为骨之余，而为髓之所养。小儿先天肾气不足，髓不能充骨生齿而致。《医贯》：“齿迟及囟门开者，皆先天母气之肾衰，须肾气丸为主。”治宜调补气血，固本复元。用肾气丸加补骨脂、胡桃之类。参见齿不生、五迟条。
日期：2006年1月11日 - 来自[字母C]栏目
济生肾气丸治疗前列腺肥大58例
【摘要】 目的 探讨温补肾阳、化气利尿类中药配伍治疗前列腺肥大疾病的疗效。方法 采用济生肾气丸加减（熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、官桂、炮附子、牛膝、车前子、黄芪、穿山甲）辨证治疗前列腺肥大58例。结果 总有效率94.83%。结论 本方对本病有温补肾阳、化气利尿之功效。
关键词 前列腺肥大中医治疗 济生肾气丸加减
前列腺肥大是一种因前列腺明显增生而影响老年男性健康的常见病，发病率随年龄增加而递增。笔者自1981年以来，采用济生肾气丸加减治疗前列腺肥大58例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者58例，年龄最小50岁，最大78岁;病程最短6个月，最长12年;前列腺增生Ⅰ度8例，Ⅱ度28例，Ⅲ度22例。首诊时测定残余尿量20～50ml者30例，51～80ml者22例，合并尿潴留者6例。诊断依据:排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通，或尿流无力，尿流变细，或排尿次数增多，排尿中断;肛诊:前列腺中度或重度均匀性增大，表面光滑，质地韧，中间沟变浅者为Ⅰ度，变平为Ⅱ度，隆变为Ⅲ度;B超检查提示:前列腺中度以上增生，残余尿均为阳性。
1.2 治疗方法 济生肾气丸基本方:熟地12g，山药15g，山茱萸15g，泽泻12g，茯苓15g，丹皮12g，官桂6g，炮附子6g，牛膝12g，车前子15g，黄芪15g，穿山甲9g，每日1剂，水煎分2次温服，30天为1个疗程。随证加减:尿血者加小蓟、白茅根;尿痛者加蒲黄、通草;尿频、尿急、尿道灼热疼痛者加蒲公英、半枝莲;夜尿频多者加菟丝子、桑螵蛸;小腹胀痛者加乳香、没药;合并泌尿系结石者加金钱草、石韦。
2 结果
治愈（排尿正常，症状体征消失，肛诊前列腺正常，残余尿测定阴性;观察3个月后无复发）47例，显效（排尿基本恢复正常主要症状及体征好转，肛诊前列腺缩小）8例，无效（临床症状及体征无改善，肛诊前列腺无缩小）3例。总有效率为94.83%。
3 典型病例
患者，男，70岁。患老年性前列腺肥大症6年。1992年8月20日初诊，自述近年来，排尿费力，尿流变细、分叉，有间歇性排尿现象，症状日渐加重。近些天来，出现小便频数，点滴而下，夜间频频起床，颇为懊恼。诊查:面色白，神气怯弱，纳便尚可，腰脊冷痛，少腹拘紧寒冷而不适。舌淡、苔白微腻，脉沉细乏力。肛诊:前列腺Ⅱ度增生，残余尿测定65ml。 证属癃闭之老年肾气不充、命门火衰型。治以温补肾阳，化气利尿。方以济生肾气丸加减:熟地12g，山药15g，山茱萸15g，泽泻12g，茯苓15g，丹皮12g，官桂6g，炮附子6g，牛膝12g，车前子15g，黄芪15g，穿山甲9g，服用6剂。药后，小便频数渐减，余症仍存;守法调方于药味出入，又进30余剂，排尿通畅，诸症殆尽。肛诊前列腺正常，残余尿测定为阴性，病愈。随访1年，未再复发。
4 讨论
前列腺肥大是中、老年男性患者常见病之一，属祖国医学“淋证”、“癃闭”范畴。常常由于过度劳累，或感受寒冷，或情绪剧变，或贪食过量刺激性食物等，刺激诱发前列腺组织充血、肿胀、增生，压迫尿道而致本病。祖国医学认为本病多因年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”而致尿不得出;或因肾阳不足，肾虚下寒不能温制水液则膀胱不约，如《诸病源候论》云“膀胱肾气惧冷，不能温制于水，则小便多或不禁而遗尿”，故出现夜尿增多。济生肾气丸温补肾阳、化气利尿，用于治疗肾阳虚衰之前列腺肥大，方证契合。其用熟地、山药、山茱萸滋补肾阴，兼补肝脾;泽泻、茯苓利水渗湿;牛膝、车前子利水消肿;附子补下焦之阳，以鼓动肾气;官桂助膀胱气化以通尿闭;丹皮清泻肝火，寓补中有泻;黄芪补气升阳，能利水退肿;穿山甲善于走窜，性专行散，能通经络而达病所。诸药配伍，则气机利、瘀结散、水道通，故小便自利。
（收稿日期:2004-10-05）
（编辑小 卫）
作者单位:457000河南省濮阳市第三人民医院
日期：2005年9月21日 - 来自[中医中药]栏金匮肾气丸治疗小儿咳嗽变异性哮喘55例疗效观察
【摘要】  目的观察金匮肾气丸治疗儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的临床效果。方法随机将112例CVA患儿分为研究组55例和对照组57例，对照组应用布地奈德+特布他林雾化吸入，研究组在对照组基础上加服金匮肾气丸治疗。测定治疗前后肺活量(FVC)、第1 s末用力呼气量(FEV1)和呼气峰流速百分比(PEF %)，统计两组的治疗效果，随访3年,记录症状、体征、发作频次和典型哮喘转化率。结果 (1)FEV1与PEF %治疗后组间比较差异有统计意义(P<0.05或P<0.01)。(2) 研究组治愈、有效、无效率分别是36.36 %、49.09 %和14.55 %;对照组分别是21.05 %、45.61 %和33.33 %，Z=-2.468，P=0.014，差异有统计意义。(3)6个月疗程结束后研究组和对照组复发率分别是21.82 %和40.35 %， χ2=4.475，P=0.034，差异有统计意义。(4)3年典型哮喘转化率研究组和对照组分别是14.55 %和33.33 %， χ2=5.400，P=0.020,差异有统计意义。结论金匮肾气丸能明显改善CVA患儿肺通气功能，减少症状复发和典型哮喘转化率。
【关键词】  咳嗽变异性哮喘;金匮肾气丸;肺功能;疗效观察
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又名咳性哮喘、隐匿性哮喘或过敏性哮喘，儿童是CVA的高发人群。临床以咳嗽反复发作为主要表现，β2受体激动剂和糖皮质激素可迅速缓解急性发作症状，但存在停药后症状易复发、疗效难以巩固等缺点。为探讨防治CVA的有效措施，我们在西医常规治疗基础上加用金匮肾气丸治疗本病55例，效果满意，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
纳入的112例CVA患儿为2003年1月至2006年12月我院门诊病人，按抛掷法分为研究组55例，对照组57例。研究组中男32例，女23例;年龄3.1～14.0岁，平均(8.24±5.65)岁;病程0.5～5.9年，平均(3.28±2.2)年。对照组中男30例，女27例;年龄3.2～13.2岁，平均(8.74±6.01)岁;病程0.7～6.2年，平均(3.41±2.07)年。两组一般资料经统计学分析，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2CVA诊断标准
参照1998年全国儿童哮喘防治协作组制定的CVA诊断标准[1]：① 持续咳嗽或咳嗽反复发作≥1月，夜间或清晨尤甚，诱发因素(如激烈运动、冷空气、异味)使咳嗽加重;② 长时间抗生素治疗无效;③ 应用支气管扩张剂可使咳嗽暂时缓解;④ 支气管激发试验阳性。纳入对象和患儿家属知情同意，愿意服用中药治疗。排除呼吸道感染、支气管炎、结核、咽炎、鼻炎等疾病。
1.3治疗方法
1.3.1 对照组
布地奈德1 mg/(2 mL)+特布他林5 mg(2 mL)+0.9 %氯化钠注射液2 mL雾化吸入，2次/d。症状缓解后停用支气管扩张剂，但继续糖皮质激素雾化吸入治疗。
1.3.2 研究组
在对照组治疗的基础上，加服金匮肾气丸(哈药集团世一堂制药厂，国药准字Z23020251)，5岁以下1/4丸，5～10岁1/2丸，10岁以上1丸，1日2次，口服，1月为1个疗程，间隔5 d，进行下1个疗程。
两组治疗均持续6月。
1.4观察指标
(1) 肺通气功能 先测量身高、体质量，根据性别、年龄预测肺通气功能正常值。使用S-980A(I)肺功能检测仪测量肺活量(FVC)，第1 s末用力呼气量(FEV1)，呼气峰流速百分比(PEF %=实测值/预测值×100 %)，每项指标测量3次，取平均值，要求测试前3 d不使用任何支气管扩张剂。
(2)随访 症状未控制时每周随访1次，症状控制后每月随访1次，随访时间3年，记录咳嗽、哮喘发作频次和轻重程度等。
1.5 统计学处理
运用SPSS 11.5统计软件进行统计处理。肺通气功能以均数±标准差(±s)描述，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用随机样本t检验，等级资料用Mann|Whitney检验，计数资料用卡方检验。
2结果
2.1疗效标准(自拟)
治愈：2年内无发作。有效：2年内仍有发作，但症状减轻或发作次数减少。无效：2年内发作时症状和复发次数较治疗前无改善或加重，或转为典型的支气管哮喘。
2.2 肺通气功能比较
治疗后两组FEV1与PEF %显著升高，与治疗前比较差异有高度统计意义(P<0.01);治疗后组间比较P<0.05或P<0.01。FVC自身前后比较或组间比较差异均无统计意义(P>0.05)。见表1。表1两组治疗前后肺通气功能变化比较注：与同组治疗前比较*P<0.01;与对照组治疗后比较#P<0.05，##P<0.01
2.3 两组疗效比较
研究组治愈20例(36.36 %)，有效27例(49.09 %)，无效8例(14.55 %)，总有效率85.45 %。对照组治愈12例(21.05 %)，有效26例(45.61 %)，无效19例(33.34 %)，总有效率66.66 %。两组总有效率经统计学处理，Z=-2.468，P=0.014，差异有统计意义。
2.4治疗期间复发情况比较
6个月疗程结束后研究组复发率为21.82 %(12/55)，对照组复发率为40.35 %(23/57)，经统计学处理，χ2=4.475，P=0.034，差异有统计意义。
2.5 典型哮喘转化情况比较
3年内研究组典型哮喘转化率为14.55 %(8/55)，对照组为33.33 %(19/57)，经统计学处理，χ2=5.400，P=0.020，差异有统计意义。
4讨论
CVA的本质是因变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎症以及在此基础上形成的气道高敏反应。气道高敏反应与炎症反应并非同步产生，由于患儿持续存在气道炎症，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性咳嗽，而无典型喘息症状，CVA是典型哮喘的前驱状态[2]。由于咳嗽是主要症状，且往往夜间或清晨发作，大部分患儿往往是白天就诊，致使CVA极易误诊为反复呼吸道感染或支气管炎等以致贻误病情[3]，有报道误诊率高达95 %[4]。结果是滥用抗生素而失治误治，有9 %～75 %患儿可发展转为典型的哮喘[5]。由于CVA病理生理过程与典型哮喘基本相同，因此，一旦确诊，即按哮喘的治疗原则施治。目前CVA的主要治疗药物有糖皮质激素、支气管扩张剂、抗变态反应及稳定肥大细胞的药物等[6]。
CVA归属祖国医学“咳嗽”“喘症”等范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，非时淫邪反复袭表，肺主气，司呼吸，外合皮毛，邪郁于肺而失宣降，症见咳嗽。久咳伤肾，肾不纳气，终必致喘，故有“咳为喘之初，喘为咳之甚”之说。治宜温肾助阳，平喘纳气。金匮肾气丸源于汉·张仲景《金匮要略》，由六味地黄丸加肉桂、附子组成，肉桂、附子温补肾阳，即“少火生气”之意，余6味药物滋阴补肾，组方阴阳并补，使“阳得阴助，而生化无穷”。现代药理实验也证实：阴阳双补在抑制肾阳虚模型大鼠下丘脑、垂体、肾上腺组织萎缩，提高血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)含量上优于单一补阳或补阴[7]。肾气丸通过上调ACTH 基因表达[8]和17α-羟化酶的基因表达[9]增加糖皮质激素分泌，发挥长期抗炎抗过敏的应激效应。此外，肾气丸对支气管哮喘Th1/Th2细胞因子失衡有调节作用，抑制气道炎症反应[10]。
以往研究CVA临床疗效评定多聚焦于近期咳嗽症状缓解情况，我们认为CVA疗效评定仅观察近期症状缓解情况是不够的，因为支气管舒张剂和糖皮质激素等西药的联合使用使咳嗽症状减轻并不困难。治疗的关键是如何有效地防止复发和遏制转化为典型性哮喘以及最大限度地改善肺通气功能。本研究重点观察了这些指标。结果显示：治疗后研究组FEV1与PEF %改善优于对照组，提示加用金匮肾气丸改善肺通气功能优于单纯西医治疗。6个月疗程结束后研究组和对照组复发率分别是21.82 %和40.35 %(P=0.034)，3年典型哮喘转化率分别是14.55 %和33.33 %(P=0.020)，提示加用金匮肾气丸能明显减少症状复发，遏制其向典型性哮喘的转化，与相关文献研究结果相同[11]。总之，肾气丸是治疗CVA的有效中成药，服用方便，患儿易于接受，药源广泛，价位低廉，对促进儿童身心健康成长有重要意义。
【参考文献】
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韩玉强：金匮肾气丸中桂枝肉桂考
肾气丸方出《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，后世医家称之为补肾之祖方，并在此基础上加减衍变出补阴与补阳的许多方剂。肾气丸在《金匮要略》中记载凡五处。在此五处中，肾气丸处方出现两次，一见于《中风历节病篇》；一见于《妇人杂病篇》。均由干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、炮附子各一两组成，其处方用药是一致的。然而对于方中桂枝一药，医家多有不同观点：柴中元等认为方中桂枝即现在的桂枝，而彭怀仁等医家则主张为现今之肉桂。笔者试从以下几个方面进行分析考证，认为应为现今之肉桂。从本草文献的记载推断张仲景《伤寒杂病论》的成书约在东汉末年。在药物学著作方面，《神农本草经》(以下简称《本经》)的定稿年代不晚于春秋战国。仲景时值东汉，在药物的选用上。自然受该书药物学成就的影响。据学者统计，《伤寒杂病论》共用《本经》所载药物1 36种，占该书药物使用总数的80％以上。其中使用桂枝的方剂有70首之多。但是查阅本草文献，桂枝在《本经》以至唐以前本草著作中却查无此名，《本经》里面只有牡桂及菌桂的记载，“牡桂，味辛，温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸。利关节，补中益气。……生山谷。《名医》日：生南海。案：《说文》云：桂，江南木，百药之长，桂也。《南山经》云：招摇之山多桂；郭璞云：桂，叶似枇杷，长二尺余，广数寸，味辛，白花，丛生山峰，冬夏常青，间无杂木。《尔雅》云：棂，木桂。郭璞云：今之呼桂皮厚者，为木桂。及单名桂者是也。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。……菌桂，味辛，温。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服，轻身、不老，面生光华，媚好常如童子。生山谷。《名医》日：生交址桂林岩崖问，无骨，正圆如竹，立秋采。案：《楚词》云：杂申椒与菌桂兮；……”而查阅较早的文献如《五十二病方》及《黄帝内经》，亦无桂枝的记载，只有桂的名称。《五十二病方》记载：“睢(疽)病：治白莶(蔹)、黄蓍(芪)、芍乐(药)、桂、量(姜)、椒、朱(茱)臾(萸)，凡七物。……”在《黄帝内经》中有两首方剂含桂，即“寒痹熨法”中“用醇酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆(口父)咀，渍酒中。……”(《灵枢·寿夭刚柔第六》)和“马膏膏法”中“治之以马膏，膏其急者；以白酒和桂以涂其缓者……”(《灵枢·经筋第十三》。
在这些经典著作中少有桂枝记载，而仲景却已熟练运用，这种方剂用药与本草记载相脱离的情况是不合常理的。众所周知，方剂与本草记载的药物之间存在着一定的源流发展关系，方剂是在由单味药到多味药的反复运用中形成的。方剂的药物组成一般不会选择同时期没有使用过的药物。从《伤寒论》与《金匮要略》对桂枝一药的使用频率可以看出，张仲景已经对该药物熟练运用。因此我们可以推断，张仲景绝不可能在前人或同时代人对桂枝一药毫无认识的情况下，即能对此频繁而熟练的运用。
2从本草记述药用部位考证
现代中药学中的桂枝与肉桂，均取材于樟科植物肉桂(Cinnamomum cassia Presl)，桂枝为当年生细小嫩枝，肉桂为树干或多年生粗枝之皮，其药用部位明显有所不同。而在查阅本草文献记载后，考证“牡桂”、“菌桂”或“桂”的药用部位为辨别关键。
2．1牡桂《本经》未描述其药物形态与药用部位，但是在条文后附有东晋郭璞注：“今之呼桂皮厚者，为木桂及一单名桂者是也。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。”从这句记载可以看出，当时学者认为“牡桂”即为肉桂树之皮，并有肉桂、桂枝、桂心等异名。
2．2菌桂《本经》亦未详细描述其药物形态及药用部位，后人在辑述时引用《别录》的记载，于菌桂条下注云：“无骨，正圆如竹，立秋采。”所谓“无骨”，即是指桂树之皮，“正圆如竹”，是描述桂皮晒干之后的形状，卷如竹筒。
2．3桂《本经》里无此药的条文记载，在《别录》里查阅到对此的描述。在“桂”条下注云：“十月采皮，阴干。”亦明确说明其药用部位为此树的树皮。另外，《本草纲目》中亦记载“桂，此即肉桂也”。
综合上述几种文献的记载，我们可以得出结论，其药用部位皆为树干或粗枝的干燥树皮。
3从古籍文字的辨别
《内经》、《本经》、《伤寒杂病论》等经典著作至今已有数千年的历史，在历史发展过程中经历过多次散佚与辑佚、传抄与注释等，在这些辑佚与传抄过程中，难免会有笔误的产生。另外，由于中国历史及汉字文化的特殊性，在汉字的使用过程中存在着避讳、通假等现象。因此，从古籍用字方面做一些考证也有助于对药物做出辨别。
首先，从桂枝与桂皮人手考证，有人研究马王堆医书，发现长枝作“长支”，《素问》、《灵枢》中，四肢作“四支”，《伤寒论》中芍药作“夕药”，茯苓作“伏苓”。《千金翼方》卷19有大桂皮汤。也有将鼓、鼓二字混同使用的例子。而“皮”和“支”的字形近似，因此可以推断“桂皮”讹为“桂支”，并进一步与“桂枝”混同了。
另外，关于菌桂、箘桂、筒桂的推断。菌桂在《本经》里面没有药物形态的描述，《名医别录》中有“无骨，正圆如竹”的记载；同时，日本学者真柳诚研究发现，仁合寺本《新修本草》所记不是菌桂，而是箘桂。《本草纲目》中亦有筒桂的记载。　　　　《别录》中的记载是指其形状卷曲，如同竹筒；而《纲目》的筒桂也是从形状而言，此外，“箘”亦有竹的意思，因此可以推断箘、菌为误。
从上面的分析可以看出，不论名称如何，其药用部位均为树皮。
4从方剂的组方及功效推理
肾气丸在《金匮要略》中记载有五处：①《中风历节病篇》“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。”②《血痹虚劳病篇》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”③《痰饮咳嗽病篇》：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”④《消渴小便不利淋病篇》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”⑤《妇人杂病篇》：“问日：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师日：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”从这五处可以看出，虽然病名不同，但症状有相同之处，即小便不利；病机皆为肾气不足，因此治疗上就要补益肾气。
肾气是由肾精生化而来。从本方药物组成上可以看出，滋肾填精药与温补肾阳药并用，即为补精化气。使得肾精足，肾气充。因此，其药物配伍以现代的肉桂更为合理，更加切合病机。
通过以上几点分析，可以推测张仲景方中所用“桂枝”，为樟科植物肉桂(Cinnamomum cassia Presl)的树干及粗枝之皮，即今所用之肉桂。且有“牡桂”、“菌棒”、“桂心”及“桂”等异名。
日期：2010年4月7日 - 来自[药物与临床]栏目
陈国权：金匮肾气丸非补阳剂辩
前不久，一位从事《方剂学》教学的青年博士问我金匮肾气丸的属性问题，其对《方剂学》教材把该丸归于补阳剂感到困惑。于是我特地请教我院原方剂教研室主任李家发教授，他告诉我，历来的《方剂学》教材都把其归于补阳剂中。我随即翻阅了他手中的七版《方剂学》教材，果如其言！作为一个从事《金匮要略》教研多年的中医工作者，谨作此文以辩之。
金匮肾气丸的方药及主治
金匮肾气丸五次出现于《金匮要略》，其组成是：干地黄8两，山药、山茱萸各4两，泽泻、牡丹皮、茯苓各3两，桂枝、附子（炮）各1两。主治：腰痛，少腹拘急，小便不利或不得溺或小便反多，短气（痰饮所致），消渴，烦热不得卧、脐下急痛（不得溺所致）以及脚气上入，少腹不仁等。
二版《方剂学讲义》认为该药温补肾阳，主治 “肾阳不足，腰痛脚弱，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，尺脉弱小，及脚气、痰饮、消渴、转胞等证”；在方解中称“本方药即六味地黄丸加肉桂、附子。原方为桂枝，但后世多用肉桂……本方用六味地黄丸壮水主之，加肉桂、附子补水中之火，以鼓舞肾气……又本方仅用少量温肾药于滋肾药中，取少火生气之义，故名'肾气’”，并在书末的方歌中又道其“引火归元热下趋”，我不甚认同。
金匮肾气丸非补阳剂辩
1.除桂枝、附子以外的6味药不等于六味地黄丸
金匮肾气丸中除桂枝、附子以外的6味药不等于宋代钱乙在《小儿药证直诀》中所创制的六味地黄丸。后者脱胎换骨于前者，即去桂枝、附子，以熟地黄移干地黄，而药物份量仍承宗仲景。干地黄苦、甘、寒，熟地黄则甘、微温。一寒一温，在方中均处君药地位，在决定方剂的寒热属性方面起了主要作用。这不能不说是将肾气丸归于补阳剂的重要原因之一。从临床报道来看也是如此，大多是自觉或不自觉地将干地黄置换成了熟地黄，因其所主治病证确有肾阳虚者。这本无可厚非，但在解释金匮肾气丸时，在未作任何说明的情况下就鱼目混珠地极不严谨地解释为熟地黄，从而人云亦云、推波助澜地把“补阳”声越吹越大。
2.肉桂不等于桂枝
肉桂与桂枝虽同为辛、甘之品，但一热一温。肉桂气厚而守，桂枝气薄而散，就如同干姜的守与生姜的散一样。肾气丸能蒸腾气化，桂枝功不可没。变桂枝为肉桂，至少是其蒸腾作用被大打折扣，何以愈其“消渴”？再加上使用附子时，少则6克～8克，多则10克以上，哪里还有“少火”可言？这分明成了食气的壮火！就像由黄连、黄芩、大黄组成的泻心汤所治吐血、衄血是因“心气不足”即心火亢盛所致一样。也就是说心火亢盛导致了 “心气不足”。
3.主治无寒症，反有热症
从肾气丸的主治看，基本上无寒症可言。主治症之一的脚气乃“因外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，积湿生热，流注于脚而成。”而“脚气上入，少腹不仁”即所谓脚气攻心症，其中属湿脚气攻心者离不开湿毒，干脚气攻心者多为湿火上攻，均与寒关系不大。又一主治症的转胞之“烦热不得卧”自不待言。既无寒症可言，“温补肾阳”岂非无的放矢？
4.气属于阳，但不等于阳
血属于阴，但不等于阴；气属于阳，但不等于阳。气离乎阳尚有一步之遥。桂枝与附子蒸腾气化，与其余六药合用，肾气乃生。肾气充足而通畅则腰痛、少腹拘急俱除；肾气能行水则小便通，小便通则脐下急痛、烦热不得卧无存；肾气能摄水则小便反多消失；肾气能化饮则短气何有？肾气能蒸津上润则口渴不再；肾气充足，能与心相交互济则脚气攻心症随之而愈。至于所谓的“冷感”并不在主治症之列，只能是自圆其“温补肾阳”之说而已！故仲景不名“肾阳丸”，也不名“肾阴阳丸”，更不名“肾阴丸”，但名“肾气丸”。特慎重建议，中医院校的各类《方剂学》教材再版时，出版者应认真研讨这一问题，以防继续以讹传讹。
日期：2009年1月11日 - 来自[经典研习]栏目
从地黄丸的发展看肾衰竭的治疗
【摘要】  西医学以局部形而上为治疗原则，中医学以整体形而下为治疗特点。我们从肾气丸、六味地黄丸、黑地黄丸到黑地丸治疗肾虚疾病的化裁演变来探讨中西医结合下中医治病的新思路。
【关键词】  地黄丸；肾衰竭
辨证论治是中医学的特色，从中医的经典中寻找治病的精髓，结合西医学的诊疗手段，将中西医学术思想有机的融合，为中西医结合治疗疾病探索道路。
1  辨证辨病治疗的起源
从肾气丸、六味地黄丸、黑地黄丸到黑地丸，可以说代表了中医学治疗肾虚或肾衰竭的发展经历，在秦汉时期《黄帝内经》［1］全面总结了秦汉以前的医学成就，标志着中国医学发展到理论总结阶段，主要成就在整体观、阴阳观、经络学、脏象学、病因病机学、养生和预防医学以及诊断治疗原则等各方面，奠定了中医学的理论基础，共收载的成方13首［2］中：（1）汤液醪醴外洗“开鬼门，洁净府”；（2）生铁落饮治痰火上扰之癫狂；（3）兰草汤治中焦湿浊停滞之口腻发甜；（4）陵翘饮用于治疗胁痈；（5）半夏秫米汤治胃肠痰浊所致之失眠；（6）左角发酒治疗气机逆乱；（7）血瘀气阻之尸厥证，产后昏厥亦效、寒痹熨法温经散寒，通调营卫，使痹证向愈；（8）鸡矢醴治疗膨胀；（9）泽泻饮治疗痰饮病；（10）乌贼骨丸治血枯证；（11）豕膏；（12）马膏“疏砭之，涂以豕膏”；（13）小金丹“服十粒，无疫干也”。这些方剂奠定了辨病辨证治疗的基础。
2  肾气丸专为肝肾精亏阳气不足而设
2.1  肾气丸的出处  东汉末年张仲景在《内经》的基础上，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。它确立的辨证论治的原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。方剂是辨证治疗的具体应用，《伤寒杂病论》，共收方205首，创造了很多剂型，记载了大量安全有效的方剂。它使我国临床医学和方剂学，发展到较为成熟的阶段，肾气丸即出自于《金匮要略》［3］血痹虚劳病脉证并治第六“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”水气病脉证并治第十四“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”消渴淋病小便不利病脉证并治第十三“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”妇人杂病脉证并治第二十二“问曰：妇人病。饮食如故，烦热不得卧，而反依息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”另中风历节病脉证并治第五“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”
2.2  肾气丸的组方方义  干熟地八两，山药四两，山萸肉四两，茯苓三两，泽泻三两，丹皮三两，肉桂一两，熟附片一两；上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加之二十五丸，日再服。方中附子大辛大热，温阳补火；肉桂（桂枝）辛甘而温，温阳通气，引火归源，二药相合，补肾阳之虚，助气化之复。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”（《内经》），故又用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，以收蒸精化气，阴生阳长之效。泽泻、茯苓利水渗湿健脾，丹皮活血凉血，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药可能助湿碍邪。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，诸症可除。
2.3  肾气丸的功效主治  此方补肝肾之精，主治肝肾精亏、阳气不足。证见腰疼，少腹拘急，小便不利。成人形体已充，生殖活跃，阳气外泄故易至阳气虚衰。内经：云“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，治以补肝益肾，精化气复。按此描述之症状应是一切肾阳虚泛有的症状，而肾阳虚的根由可以是由素体阳虚，或年老肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度等因素引起的。以药测证《金匮要略》所载此方应是肝肾精亏，精不化气所致之肾阳虚。现代常化裁运用于治疗糖尿病、甲状腺功能低下、神经衰弱、醛固酮增多症、慢性肾炎、慢性支气管哮喘等属肾阳不足者。现行《方剂学》第五版［4］描述此方“补肾助阳，主治肾阳不足证，腰痛脚软，下半身常觉发冷，少腹不适，小便不利，或小便频数，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱。”此说法多有不妥。
3  六味地黄丸补肝益肾，益精填髓
3.1  六味地黄丸专为小儿五迟五软而设  北宋杰出儿科鼻祖钱乙在五脏辨病时认识到，小儿稚阴稚阳，形体未充又无成人阳气外泄之故。“精不足者补之以味”治以补益肾阴，故用“地黄丸”治疗小儿五迟五软之证。其弟子阎孝忠将之记载，后又编入《小儿药证直诀》［5］，“地黄丸”即金匮肾气丸减去桂枝、附子而成。从此地黄丸成为滋补肾阴的基础方。迄明，医学家薛己，对肾阴尤为注重，凡肾阴虚者，尽用地黄丸方。1529年，薛己在其所著的《正体类要》中正式提出了“六味地黄丸”。方中重用熟地为君药，滋阴补肾、益精填髓；臣以山茱萸温肾补肝、涩精剑汗，山药健脾滋肾固精，二药与熟地相结合，三阴并补，以求补肾之本；佐以泽泻清泄肾浊、分清水湿，防熟地滋腻太过，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸酸收之性，茯苓淡渗健脾，既助山药补脾固精，又可防脾土之壅滞。全方补泻结合，标本兼顾，以补虚治本为主，补不恋邪、泻不伤本、甘淡平和。诸药配合，共奏滋阴补肾之功。现代应用主治头晕目眩、腰膝酸软、失眠心烦、手足心热、耳鸣口干、神疲倦怠，脉细数，舌红苔少或苔黄等症状。此方用于小儿时将肾气丸减附子、肉桂辛热燥亢之品，制成六味地黄丸，以免过于暴热，耗伤阴液，针对小儿稚阳之体，阳气旺盛，犹为适宜。
3.2  六味地黄丸应用广泛  肾气丸与六味地黄丸比较而言，肾气丸从组方来看是一首阴中求阳，补肝益肾的基础方，虽有温燥却不失滋阴之本，后世医家将其发展，也就有了左归丸、左归饮；右归丸、右归饮等专为滋肾阴或壮肾阳的名方。六味地黄丸从组方来看是专为肝肾阴虚而设，是在肾气丸基础上化裁，去其辛温，专侍滋阴，又不敛邪，其制剂又是现成的蜜丸或水丸，使用起来非常方便，故六味地黄丸在临床上的知名度非常高。二十余种中医期刊杂志对六味地黄丸临床应用个案报道有58种病症［6］；另外还有人综述有31中病症可以运用，综合起来有肾炎水肿、尿毒症、肾病综合征、激素副作用、淋证、石淋、血尿、癃闭、顽固性多尿、小儿遗尿、小儿不明原因发热、阳痿、血精、遗精、不射精、精子密度过高不育、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、咯血、老年虚喘、高血压病、消渴、烦渴便秘、泻利不止、颈椎病、痿证、早衰、眩晕、中风后遗症、神经衰弱、失眠、脱发、耳聋、慢性喉喑、青光眼、白内障、黄斑盘状变形、玻璃体出血、视盘脉管炎、中浆病等。归结起来辨证施治是应用的原则，不论什么病，其辨证是肝肾阴虚证。
4  中西医理论指导下理解肾虚衰竭
4.1  肾虚衰竭的中西医病因解释  临床上肾虚衰竭早期根据其临床表现与中医学的虚劳大致相同，其病人有年老体弱者、年轻体壮者。中医学认为首先是先天禀赋薄弱，《灵枢·寿天刚柔》篇说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”其次是后天因素如房劳过度、起居无常、七情内伤。结合现代医学可以归纳为与先天遗传因素以及后天生活起居、滥用药物、现代污染等多因素有关的疾病。我们认为一类是自然生理的过早衰退或其他系统疾病并发症导致的因虚致虚，见于年老多病者；一类是因实致虚，见于年轻体壮者，平素多体健。
4.2  虚劳辨证与肾虚衰竭的结合点  《金匮要略》［3］血痹虚劳病脉证并治第六：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。这里体现的是真虚真劳、真虚假实，疾病表里一致与不一致的矛盾关系。这点在现代中西医结合思维下就很好解释了。肾虚衰竭早期可没有临床症状或轻微乏力不适，血液生化方面血肌酐、尿素氮、尿酸升高；在肾脏B超下可能有肾脏缩小或囊变，肾脏活检有肾皮质轻微病变。晚期病人色素沉着至面色黧黑不等，乏力、气喘、恶呕；血生化血肌酐、尿素氮、尿酸更高；在肾脏B超下有肾脏缩小或囊变，肾脏活检有肾皮质病变严重，大量肾小球硬化。
4.3  肾虚衰竭的辨证治疗及选方思路  肾虚衰竭是虚劳但又不完全同与《金匮要略》的虚劳，既有肝肾之亏虚又有浊邪之内留，在治疗上应该是既补肾又泄浊。因此临床上传统的补肝肾之阴的方剂中并不适合肾虚衰竭。肾气丸，肾虚衰竭，浊邪内蕴，其附子肉桂大辛大热，易劫灼肾阴，阴阳互损，浊邪益盛。实验室检查：肌酐、尿素氮升高。六味地黄丸纯补无泻，方解中三泻并不适于肾衰竭中的浊邪瘀滞，此类病人又常是脾肾俱虚，脾阳虚衰，运化无力，水湿内蕴，酿生湿浊，肾阳虚衰，气化无权，浊邪内停故也不适宜直接运用于肾虚衰竭，运用现代检测手段可以证实。此二方均专事滋补，不合时宜。
5  黑地黄丸的启示
5.1  张元素治脾思想［7］  金代《病机气宜保命集》中，首次出现黑地黄丸［7］，在《内经》脏腑理论的启示下，结合自己数十年的临床经验，总结了以脏腑寒热虚实以言病机的学说，将脏腑的生理、病理、辨证和治疗各成系统，较前又有提高，使脏腑辨证说由此而渐被众多医家所重视，张氏根据《内经》的理论，强调药物的四气五味之厚薄，是影响药物作用的重要方面。正由于药物有四气五味厚薄的不同，因此药物作用才会出现升降浮沉的区别，此外，药物归经理论也非常被张氏所重视。张元素对于脾胃病的治疗，有着比较系统、完整的方法。根据脾喜温运，胃宜润降的生理特点，分别确定了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治则，为后世进一步完善与深化脾胃病辨治纲领起到了不可忽视的作用，为黑地黄丸的创制提供了思想源泉。
5.2  黑地黄丸既补肾阴又去脾湿  在《病机气宜保命集》中，首次出现黑地黄丸：苍术油浸，熟地各一斤，五味子半斤，干姜春冬一两，秋七钱，夏五钱。研为细末，枣肉和丸，如梧桐子大，每服一百丸，米饮或酒下。以健脾补肾，治阳盛阴衰，脾肾不足，房劳虚损，形瘦无力，面色青黄，脾肾两伤之证。亦治血虚久痔。气不摄血则妄行，湿热下流则成痔。此方以苍术为君，地黄为臣，五味为佐，干姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥，两擅其长，刚柔互济，化中有收，收中有化。
6  中西医理论指导下思考辨证施治
6.1  黑地黄丸的今用  七百年后的今天，面对临床上有相当一部分病人无特别诱因出现慢性肾衰，当慢性肾脏病尿毒症期，西医学以维持性血液透析治疗为主［8］，治疗效果上易反弹，效果不理想；而有相当一部分病人在药物治疗后就可以相当一段时间保持无症状状态，但最终也难免终点事件。我们提出自己的观点：根据《内经》血痹虚劳病篇：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。无症状之人肾气暗耗，浊邪内蕴，虽貌似常人，脉象无异但终将见极虚之症，浊毒深结。前者在临床上没有外在症状但Ccr、BUN、UA是异常的，根据毒素蓄积时间长短可有心脏增大，瓣膜反流，血压增高，后者在前者基础上加重表现出慢性肾病综合征［9］。因此在黑地黄丸的基础上：熟地黄20g，山茱萸10g，白术15g，人中黄5g，琥珀3g（冲服）或桃仁5g，随证加减，补肾泄浊，根据临床观察，Ccr在 300～500μmol/L时无论是单独治疗CKD5期还是配合血透，还是稳定疗效，都有积极作用。值得一提的是把干姜去掉，干姜这味辛温之药，虽温肾阳却劫灼肾阴，临床观察发现它能增加蛋白尿，加重病情。
6.2  地黄丸的发展给我们的启示  我们认为随着西医学的发展，在诊断方面更加细微精确，但又无针对性治疗，这部分病人的出路在哪里？中医学这个伟大的宝库，她的理论早在千年之前就成熟丰富了，我们认为只有发掘这个宝库，发挥中医学之长，以经典为基础，以后世医家为补充，以西医学为规范，才是这类病人的出路，这也是地黄丸发展上给我们的一点启示。
【参考文献】
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作者单位：410007 湖南长沙，湖南中医药大学第一附属医院肾脏内科
日期：2008年12月27日 - 来自[2008年第4卷第2期]栏目肾气、免疫与抗衰老 　　祖国的医学认为，人的生、长、壮、老、死亡均与肾气密切相关，甚至起着主导作用。肾气充盛人就处在生机勃勃的青壮年时代，肾气虚衰，人就变老，甚至年龄未到便老态龙钟。这是因为肾藏元气，为先天之本，五脏之恨，生命之门。肾气充，元气盛，正气就强，机体免疫功能发挥正常。肾气衰，元气弱，正气虚，机体免疫功能也就减退。临床检验证实，肾虚患者，多有免疫功能低下，特别表现于细胞免疫功能的低下。
上述肾气盛衰的论点与免疫的关系还为现代科学所提示；免疫中枢器官—胸腺的发育、衰退、萎缩与年龄呈平行的相关性。几乎与肾气盛衰完全相一致。因此中医的肾气可包括主导细胞免疫的胸腺功能，根据现代分子生物学和临床免疫学的研究表明，免疫组织的衰退和免疫活性细胞功能调节的失常，均与机体衰老的发生有密切关系，因此研究肾气对免疫功能的调节作用对防止早衰和预防、推迟某些老年性病理性衰老的发生将具有重大的意义。
许多服用中医的培元补肾药：如灵芝、黄精、山茱萸、枸杞、菟丝、地黄、玉竹、首乌、肉苁蓉、肉桂、鹿茸、紫河车、人参、黄芪等，均具有抗老延寿的功效。上述中药的抗衰老作用，不仅是它们具有激发增强免疫的效应，更重要的是调节免疫的功能。但必须指出，根据中医“先天生后天，后天养先天”的理论，在补肾的同时要注意健脾，对脾虚者应以补脾为先，因为脾虚也影响免疫功能，一些正气健脾药如党参、白术、茯苓等也能增强T细胞的功能。此外，培元补肾药对身体壮实、本元不虚者则不起作用，基至有害，故肾虚者不宜服用。
张琪教授治疗老年病经验介绍
经过长期大量的临床实践，张教授提出肾虚血淤是老年人的生理特点和临床各种老年病的病理基础。’肾虚血淤与衰老密切相关，肾为人体先天之本，内寓元阴元阳，藏先天之精，为生命的物质基础。《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以下，故能有子；七七天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形体皆极，则齿发去”。这段描述，强调了肾气在人生发育过程中的重要作用。肾为水火之脏，以阴阳为基，在阴阳互根和互相消长的基础上构成了生命的动力，即所谓“肾气”：张景岳“水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为生命为本”。人体在生、长、壮、志、己的生命过程中，必将不断消耗能量而伤及肾气，进入老年阶段而出现身体自衰。《素问·阴阳应象大论》“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣，年六下，阴萎，气大衰”。由于肾气的虚衰而逐渐衰老是老年人的生理特点之一。另外血淤也与衰老密切相关，血液循行于周身，有濡养脏腑的作用“血主濡之”。血液运行通畅是人体进行正常生理活动的必要条件。血不能自行，必须靠气的推动，肾精不足则不能化气，气虚则无力推动，肾精不足则不能化气，气虚则无力推动血液运行。《医林改错》“人行生转动，全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣”。元气也就是肾气。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气则停留而为淤由于可见肾虚血淤是老年人的生理特点，二者互为因果，形成恶性循环，其中肾虚为本，血淤为标，本虚标实，-肾虚血淤为老年病的基本病理。现将导师治疗老年病之经验介绍如下，以飨同道。
l  慢性前列腺炎及增生
张教授发现，慢性前列腺炎及增生之所以为临床中老年多发病，主要因为人至中老年肾气匮乏，肾元亏虚，肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化无力，痰浊淤血内生，正气不足，无力驱邪，以致气滞、血淤、湿热、痰浊交互为惠，阻滞不化，则病情迁延。本病中医主要责之于肾，肾主水而司二阴，肾气虚则膀胱气化功能失司，不达州都，日久则湿热、痰浊、淤血、气滞交互为患，阻滞不通，积久成块，形成小便淋漓不通。故肾元虚弱为病之本，湿浊阻滞为病之标。病人临床表现，往往为肾虚与湿浊并见。比如，腰酸膝软，头晕耳呜，畏寒肢冷，性欲减退，梦遗早泄，五心烦热等，同时伴有会阴坠胀，下腹不适，尿急、尿频、尿道灼热疼痛，小便淋漓不畅，甚则尿闭。治疗上以调补肾中阴阳与清热利湿，活血化淤相辅相成。
例：男，7l岁，前列腺增生病史二十余年，同时患有高血压病、糖尿病，不适手术，一直保守治疗。近1月来小便不通，点滴而下，小腹胀痛难忍，尿常规WBC 30—40／HP。西医诊断为：前列腺增生合并尿路感染。病人小便滞涩不畅，尿道灼热，舌质红，脉弦滑而稍数。辨证为肾阳衰微，下元虚寒，湿热痰淤，阻塞水道。处方：熟地25 g，山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、黄柏、知母、石韦、桃仁、甘草各15 g，肉桂、附子各10 g，瞿麦、萹蓄、车前草各20 g，大黄10 g。服药35剂，尿常规(一)，排尿基本通畅，但仍有尿频、尿等待现象，舌质紫，脉沉弦。此为热邪已去，湿浊痰淤阻滞下焦，水道不畅。曲茯苓、丹皮、泽泻、知母、黄柏、三棱、莪术、川楝子、荔枝核、橘核各15 g，土鳖虫5 g。病人共服药80余剂，诸症消除，前列腺质地变软，体积缩小，基本不影响排尿，从而治愈。
病人年高体虚，平素肾阳虚衰，血脉淤阻，加之感受湿热之    邪，下注膀胱，新旧相感，则变证丛生。故方用桂附八味丸，加车前、石韦等利湿通淋，再加三棱、莪术、土虫活血软坚；川楝、二榜化痰引经；大黄化淤通淋止痛，标本兼治，故效果理想。
2冠心病
近数十年来，活血化淤一直是冠心病传统治法，活血化淤药，扩血管药，乃至溶栓药也得到了广泛的普及。但是目前对活血化淤药的应用，却存在一定误区，临床经常见到老年病人，单纯活血化淤，效果并不理想，甚至有的老年人，常用复方丹参、血塞通、脐栓通之类，初期有一定效果，但一段时间后，反而出现体力下降，疲乏无力，四肢沉重，倦怠嗜卧，口干舌燥，头晕，头胀，进一步出现心绞痛发作增加，疼痛程度加重，持续时间延长。究其原因，导师认为是过服活血化淤药产生的副作用所致；冠心病基本病机是各种原因导致的心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行，而出现淤血，痰浊，水饮，湿热阻滞交互为患。病机的特点是本虚表实，心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为病之本，淤血、痰浊，水饮等病理产物阻滞为病之标。同时，冠心病的起病发病预后，都与肾有着密切关系。本病多见中老年人，年过半百之后，肾气渐衰，不能温阳化气，心为火热之脏，阳中之阳，故肾气不足对心阳的影响尤为明显。
例：男，73岁，2000—10-27初诊。既往冠心病史30年，迁延发作，恶化为心衰。本次因情志刺激而复发，西医常规治疗无明显效果，求治于中医。
病人自觉胸闷，心悸气短，不能平卧，小便少，一昼夜350 ml，口唇颜面紫绀，肝大位于右锁骨中线5 cm，心率115次／min，双下肢浮肿按之没指。舌质红紫而有淤点淤斑，舌苔白厚腻，脉沉浮。心脏彩超示，冠心病，全心衰竭，心电监护示前壁广泛心肌缺血。西医诊断：冠心病心衰二度；中医诊断：胸痹，心水；辨证为心阳虚衰，水气凌心，血脉淤阻；病人年高体虚，久病迁延，导致脏腑虚衰，变证百出，解决心衰为第一要务，治以利水化淤益气温阳。处方：附子20 g(先煎)，白术25 g，赤芍25 g，茯苓25 g，泽泻25 g，葶苈子25 g，白茅根50 g，红花20 g，当归30 g，怀牛膝25 g，猪苓25 g，丹参20 g，大黄10 g，郁李仁15 g，黑白二丑各15 g，大枣10枚，水煎，1剂／d早晚温服。服药7剂，心悸气短明显减轻，可平卧，口唇颜面紫绀明显减轻，尿量增加，一昼夜650 ml，双下水肿消退明显，舌质紫有淤点淤斑，苔白，脉沉。前方去黑白二丑，加车前子20 g，五加皮20 g。又服35剂，浮肿完全消失，体力明显增加，活动后仍觉心悸气短，偶有紫绀，舌质紫而少苔，有淤点淤斑，脉沉弦。再服21剂，状态如常人，好转出院，随访年余，状态稳定。
3老年痴呆
导师以地黄饮子治疗脑与脊髓病变，屡用屡验，张教授认为肾为封藏之本，内寓元阴元阳，肾虚虽有阴虚阳虚之别，但阴阳互根，久病常易相互累及，即“阳损及阴，阴损及阳”，转而变为阴阳两虚，为肾病虚损的常见证候，在治疗上须滋阴与扶阳兼顾，既可促进生化之机，又可避免互伤之弊。滋阴之品，其性多柔润滋腻常影响脾胃的运化，导致胀满腹泻，扶肾阳之品其性多辛温燥热，易伤阴液，故古人制方，于补肾阴药中加助阳之品，如地黄饮子，原方用以治由于下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致之喑痱，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化淤之功。方中以熟地、山萸肉滋补肾阴，大云、巴戟温肾壮阳，附子、肉桂引火归元，摄纳浮阳，麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使阴阳相配，菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰，全方温补下元，摄纳浮阳，开窍化痰，宣通心气，使水火相济，痰浊得除，则喑痱可愈。经过临床大量实践证明，凡是慢性消耗性疾病，症见肾中阴阳俱虚，精髓不足者，用地黄饮子壮阳滋阴，填精益肾，往往收效满意。脑为髓海、肾主骨生髓，肾中阴阳化合为髓，对于脑及脊髓病变，如老年痴呆，脑萎缩、脊髓空洞症、蛛网膜炎等辨证属肾阴阳两虚，精髓不足者，用之皆    有佳效。
例：男，73岁，2002—10-31初诊，家属代述记忆力逐年下降，遗忘明显，性格改变，疑心较大，行为异常，经常担心家中失窃，于午夜时分拨打“1 10'’电括报警，家人为此尴尬不堪。同时出现轻度智力障碍，反应迟钝，语言表达欠清，时有词不达意。CT示：脑萎缩。西医诊断为：老年痴呆阿尔茨海默氏型、脑萎缩。经西医多方治疗无明显效果，求治于中医。家属代述，头晕头痛，失眠健忘时有幻觉，近来脱发明显。病人形体消瘦，语言表达失常，须发皆白，颜面及双手有较多老年斑。舌质紫暗舌苔白微厚腻，脉沉迟。辨证为心肾两虚夹痰浊淤血，痹阻脑络，髓海失充。治以补肾侄l脑养心，填精益髓，同时佐以活血通络。处方：熟地20 g，山萸肉20 g，石斛15 g，大云15 g，五味子15 g，石菖蒲15 g，远志15 g，寸芸15 g，巴戟15 g，肉桂5 g，附子5 g，益智仁20 g，鹿角胶15 g，丹参20 g，川芎15 g，地龙20 g，葛根20 g，红花15 g，赤芍20 g，甘革15 g，南星15 g。水煎，1剂／d，早晚温服。服药30剂，语言表这基本清楚，夜间睡眠良好，服药期间情绪稳定，未再拨打“110'’，前方加龟版15 g，加强滋阴之力，又服药60剂，被窃妄想感消失，疑心明显减轻，精神轻松，饮食睡眠良好，嘱其停药观察，家属恐其前症复作，不同意停药。又自行令病人服药30剂，精神状态已如常人，面色红润，双手及颜面老年斑明显减少，平素须发稀少皆。白服药后再生之须发均为黑色，且有浓密光泽，家人大喜，隧访半年，状态稳定，无复发。
4中风
中风多见于中老年人，张教授认为肾虚与包括中风在内的老年病密切相关。肾气能助胃腐熟水谷，助脾化气行水，助膀胱蒸腾化气。肾虚水谷精微不能正常运化，反而酿为痰浊，阻滞于内，因此肾虚与痰浊并见是目前中风病的又一特点。经过大量临床实践，张教授发现在治疗急性出血性中风时，适当及时选用活血祛淤药，如水蛭、三七、桃仁等，不仅不会致其再出血，而且具有活血止血，活血祛淤的理想作用。究其原因在于，颅内出血基本上是封闭在颅腔之内的，与外界隔离不通，难有出路排出，出血即为淤血，淤血留内必然为患，或淤停血阻，破坏临近组织：或淤停水蓄，导致脑水肿的发生；淤血不去，阻滞新血不得归经，从而引起再出血。因此虽然是急性出血，仍然有必要采取活血化淤之法
日期：2007年10月7日 - 来自[名家医案]栏目专家：补肾是美容的关键
爱美之心人皆有之，尤其是女人。女人如花，随着年龄的变化，女人的美也韵味各异。年轻女子的美犹如桃李争春，中年女性的美犹如菊荷清雅，老年女性的美犹如梅兰幽香。懂得爱美之道者，魅力终身不减；不知者，美也不美。
一个真正爱美的人，首先要懂得美是真实的，美是健康的，美是由里及表的。只有在内在平衡、气血充盈的基础上进行必要的修饰，美才能达到表里如一，令人赏心悦目。
中医讲：肾气足百病除，肾气虚百病欺。肾气足，是人之美的关键。
肾气足则人美
体不虚胖
肾者水脏，主津液。肾气足，可调节体内水分并将多余的水分及时排出体外。《黄帝内经》讲道：女子35岁肾气渐衰。女性肾气衰时，体内该排掉的水分不能及时排出，造成腰以下部位虚胖甚至浮肿。而补充肾气，人的腰围即可减小，但体重可能不减。这是因为“肾主骨”，人的肾气足了，骨质密度便随之增加，体重也会增加。
发荣黑亮
肾主毛发。肾气足，头发浓密而黑亮；肾气不足头发则发质枯干，容易脱落。所以，治理脱发的根本是调养肾。肾气足者年过百岁仍然鹤发童颜。
颈挺齿固
肾主骨。人的肾气足时，牙齿坚固，白而亮，年过80岁也可完好；肾气虚则牙齿易松动，甚至40岁左右即脱落。肾气足人体颈项自然轻松挺拔；肾气虚时颈椎无力挺直，重则骨质增生。所以，当人到中年出现骨质增生或出现牙齿松动时，不要急于做手术，应从调肾入手，这样既能从根本上解决病患，又可保住牙齿。
脸上无斑
肾纳肺气，肾主皮毛。肾气足可接纳肺气，肺朝百脉可养皮肤；肾气虚时令肺的肃降功能受阻，面部易生蝴蝶斑等。秋冬季节手脚寒凉，严重者夏季也凉，皆属肾气虚。肾气虚者，每年春节过后脸上即长色斑，也叫肾锈。如果在进入秋冬季节时，能调养得手脚温热，并一直保持到夏季，一般情况上全年脸上不长斑。
面色红润
肾气足者面色均白里透红，而且皮肤细嫩。肾气虚者面色青白且无光泽，有些严重的人会因肾虚不纳肺气引起脸上长粉刺。
延缓更年期
《黄帝内经》讲：女子49岁天癸枯竭。但是，善保养者高寿仍可生子。天癸枯竭指女性体内雌性激素迅速减少。这时，女性体内润滑物质匮乏，细胞在运动过程中磨擦力增大，造成内热增升，消耗元气，导致女性燥热不安，彻夜难眠，甚至狂躁、闭经。这就是女性更年期到来的征兆。口干、眼感、手脚干，脚底板硬。如果适时地滋肾阴、降肾热，不出一个月，女性更年期综合症状可减轻或消失，月经来潮也可延至60岁以后。
夫妻生活和谐
性是高级感官最综合的享受，是健康的一面镜子，是最好的身心体操和精神压力的释放剂，是维系家庭最坚实的一根纽带，是生命动力的源泉，是最原始的本能，是最神秘的一种冲动力和感觉。
已婚男女肾气足，夫妻生活就很和谐。须提醒的是，房事后男女皆不要当时洗浴，防止湿冷侵入体内。即时进入睡眠可恢复体力，减少次日疲劳之感。女性肾阳虚者易患性冷症，阴虚性痛，反感夫妻性生活，容易导致夫妻感情不和。
大、小便正常
肾下开窍于二阴。肾气足二便正常；肾气虚易导致小便失禁。
耳聪目明
肾上开窍于耳。肾气足，听力好。肾为肝之母，肝肾同源，肝肾足者耳聪目明；肾虚易导致听力差，或耳鸣、眩晕、甚者耳聋。肾虚如蚕叫，肝虚如刮风。
神定心静
肾主恐。肾气足，人心静神定；肾气虚，人易恐惧。严重者可出现精神疾病。
肾气不足则体虚
人因肾气不足，会出现种种症状，都会影响外在美。肾阳虚者分两种情况：第一种是先天不足；第二种是先天肾气足，到了一定年龄肾阳虚。肾气不足总体上有如下表现：
从形体上看：阴虚型胖，阳虚型瘦。
从舌相看：阴虚，舌齿红，舌形瘦，苔少，苔薄；阳虚，舌齿淡嫩，舌形胖，舌苔白，舌苔厚。
从精神上看：阴虚者，燥热不安，易发火；阳虚者，气短，懒语，抑郁不欢，疲惫，爱哭。
从寒热看：阴虚者，怕热，出热汗，手心烦热；阳虚者，怕冷，出凉汗，手脚发凉。
从感觉看：阴虚者，腰酸；阳虚者，腰痛。
从面色看：阴虚者，颧红，脸是绛色；阳虚者，面色青白无光。
肾气不足在不同年龄阶段的表现各有特点：
少年时期
除上述各类症状以外，少年时期还会因肾虚不纳肺气，肺主皮毛因而生出粉刺，或因肾不通脑而疲倦，智力下降，有些人会因肾不主骨，影响发育。
中年女性
冬天手脚冰凉，子宫、卵巢、乳房易生囊肿、肌瘤、肿瘤，进入40岁以后有的会有小便失禁，有的过早进入更年期。
中年男性
性功能急剧减退，进入60岁后易患前列腺炎或增生。
男女共性表现
肾气太弱易得静脉曲张、腿肿、脚肿，或风湿、脱发、腰痛、骨质增生、泌尿系统发炎、尿急尿频、耳鸣耳聋、精神恐惧、睡眠不安，或者因命门火衰补肾脾胃土而凌晨腹泻，俗称五更泻。
肾为先天之根，脑为髓之海。维护肾平衡、延缓意志衰老主要靠补肾。
补肾也要分阴阳
补肾首先要确定补阳虚还是补阴虚。阳虚生阳，阴虚滋阴，否则适得其反，南辕北辙。阳虚者，滋阴，腰越来越痛；阴虚者，补阳，腰越补越酸。
另外，补肾还应根据自身的症状决定，一般由少增多。
人生就像一辆车，要学会保养驾驶人体这部车，延缓车子损失的速度，健康、幸福地安度人生，需要人能主动把握自身健康的命运，要学习中华五千年的养生文化，懂得调理自身身体平衡。有道是：心平气和，血清颜清；美在其外，健在其中。拥有健康和美丽从呵护您的肾脏开始。
日期：2007年6月15日 - 来自[中医美容济生肾气汤加味治疗特发性水肿34例
【摘要】  目的 观察济生肾气汤加味与氢氯噻嗪、维生素C、谷维素治疗特发性水肿的疗效。方法 对照组30例采用氢氯噻嗪、维生素C、谷维素治疗，治疗组服用济生肾气汤加味治疗。结果 治疗组总有效率为94.1%，对照组为76.6%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。结论 济生肾气汤加味治疗特发性水肿疗效优于氢氯噻嗪、维生素C、谷维素组。
【关键词】  济生肾气汤；氢氯噻嗪片；特发性水肿；疗效
特发性水肿是一种水盐代谢紊乱的综合征，好发于中年妇女，主要表现为下肢及眼睑或其他部位的轻度肿胀，其病因复杂，多与内分泌紊乱和毛细血管的通透性增加有关。笔者从2005年6月～2007年6月采用济生肾气汤加味治疗特发性水肿64例，疗效满意，现介绍如下。
1  资料与方法
1.1  一般资料  64例均系门诊病例，均符合特发性水肿诊断标准［1］，随机分为治疗组34例与对照组30例。治疗组34例，其中男4例，女30例；年龄23～61岁，平均46岁。对照组30例，其中男5例，女25例；年龄22～60岁，平均45岁。两组病程均为50天～5年。排除心、肝、肾、营养不良性水肿及黏液性水肿及其他器质性疾病。肝肾功能、血脂、甲状腺功能及血尿常规检查均阴性，心电图、腹部超声检查正常。
1.2  治疗方法  两组均进低盐饮食。治疗组用熟地20g，山萸肉15g，山药30g，泽泻15g，茯苓20g，丹皮10g，车前草20g，牛膝15g，肉桂10g，熟附子15g。颜面水肿较盛者加麻黄10g，桂枝15g，气虚者加黄芪、太子参各20g;气滞血瘀者加益母草20g，泽兰15g;失眠多梦者加枣仁10g，远志12g;腹胀纳呆者加神曲、麦芽各10g。每日1剂，水煎取汁300ml，分2次，早晚温服。 对照组用双氢克尿噻25mg、维生素C 0.2g、谷维素20mg，每日3次口服，2周为1个疗程。
1.3  疗效标准  根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》分为痊愈、显效、有效、无效四级［1］。痊愈：水肿消退，主要症状消失，舌脉转为正常，停药后不复发者；显效：水肿基本消退，主要症状明显改善，舌脉正常，或水肿消退已尽，但停药后有轻度复发，用药又可控制者；有效：水肿及主要症状有改善者；无效：水肿及主要症状无改善者。
1.4  统计学处理  采用χ2检验。
2  结果
2.1  治疗结果  治疗组34例患者服药2个疗程后,痊愈 18例,显效7例，有效7例,无效2例，总有效率94.1%。对照组30例患者痊愈6例,显效8例，有效9例,无效7例，总有效率76.7%。统计学处理，差异有显著性（P<0.05）。
2.2  副作用观察  对照组30例，3例出现低钾血症，腹胀、乏力，给予10%氯化钾溶液10ml，口服每日3次，2天后症状消失。2例出现过敏性皮疹。治疗组34例，未发现明显不良反应。
3  病案举例
患者，女，52岁，2006年6月21日初诊。患者头面四肢轻度水肿2年，实验室各项辅助检查均未见异常，西医诊断为特发性水肿。近半年下肢水肿更甚，按之凹陷;腰痛膝软、小便不利、夜尿增多伴气短乏力，食欲不振，失眠多梦，舌质淡苔白，脉弱。证属肾阳不足，脾虚失运，气血不调，给予济生肾气汤加减，处方：熟地20g，山萸肉15g，山药30g，泽泻15g，茯苓20g，丹皮10g，车前草20g，牛膝15g，肉桂10g，熟附子15g，麻黄6g， 黄芪20g，益母草20g，泽兰15g，枣仁、远志各12g，神曲、麦芽各10g。每日1剂， 服药1个疗程后，水肿明显消退，食纳有增，守方再服5剂后，水肿全消，诸症悉除，本方减麻黄、黄芪、枣仁、远志，继服5剂已善后。随访1年水肿未复发。
4  讨论
特发性水肿大多原因不明，尽管病人多次检查肝肾功能、甲状腺功能、血脂、心电图、血尿常规等均未见异常，但由于水肿反复发作给患者造成恐惧心理。经常口服氢氯噻嗪可使部分病人水肿获得暂时缓解，但停药后易出现水肿反跳，因而产生药物依赖性。长期服用氢氯噻嗪易引起疗效减低，随着利尿剂药量的加大副作用增加，如电解质紊乱，特别是低血钾症；出现腹胀及心律失常，糖代谢异常、血尿酸升高、过敏等。用济生肾气汤加味治疗未见明显副作用。在本组病例中，治疗组总有效率为94.1%，对照组为76.7%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。停药3个月后观察复发率，对照组占60%（18/30），治疗组占29%（10/34），两组比较差异有显著性（P<0.01）。纵观中医对水肿的认识，历代医家多从肺、脾、肾三脏加以阐释分析，肾者主水，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。肿胀之病，诸经虽有，无不由于脾、肺、肾者，盖脾主运行，肺主气化，肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；然其治法，有内、外、上、下、虚、实，不可不辨也。清《医宗金鉴·删补名医方论》卷二十七，载本方，名资生肾气丸。治肾虚脾弱，腰重脚肿，小便不利，腹胀喘急，痰盛，其效如神。明·张介宾曰：“地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化阴中之真气，欲暖脾胃之阳，必先温命门之火。茯苓、泽泻、车前子、牛膝，以利阴中之滞。本方能使气化于精，所以治肺也。补火生土，所以治脾也；壮水利窍，所以治肾也。补而不滞，利而不伐”。中医学的基本特点是把人体当作一个整体［2］,人与自然又是一个整体，这种内外环境的统一性，辨证论治的灵活性，随证加减。因而与其他治疗方法比较达到满意的疗效。
【参考文献】
1 解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，1987，589.
2 董竞成，蔡定芳.肾虚与科学.北京：人民卫生出版社，2007,315.
作者单位：721004 陕西宝鸡,解放军第三医院肾内科
日期：2008年12月27日 - 来自[2008年第8卷第4期]栏目金匮肾气丸新用[复制链接]
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发表于 2007-12-8 21:48:13 |只看该作者 |倒序浏览
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