鹿胎膏的作用:论火神派集锦（二）

(2009-02-26 11:55:06)转载
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分类： 火神派研究
附子
附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。
恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用。”“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖笳肉肌肤。许多名医，以擅用附子出名。明代浙江名医严观，常用姜汁制附子，人称 “严附子”。近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达400g者，令人昨舌，人称“吴附子”。“最难用”，依我所见，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。附子内含乌头碱，入口服乌头碱0．2mg即可发生中毒反应，3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危险的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头，野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏眼花、四肢及周身发麻、畏寒，继而瞳孔放大，视觉模糊，呼吸困难，手足抽搐，血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞，中毒可导致心室纤颤。所以，必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时问、药物品种等诸多因素。正因为如此，古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发。”附子难用．从此可以窥见一斑了。
1 药证
附子主治脉微细。
附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》干姜附子汤(附子、干姜)主治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”。四逆汤(附子、干姜、甘草)主治“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”。通脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅干姜倍之。其主治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆．脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”(317条)。附子与麻黄细辛同用(麻黄附子细辛汤)，则主治”少阴病，始得之，反发热，脉沉者”(301条)。从《伤寒论》的原文来看，仲景十分重视附子主治的脉象描述，除脉沉微、脉沉伏不出以外，尚有脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟等。而脉微细，最为典型。
所谓脉微细：指脉形极细极微；按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后，体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折．磨，或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状，多为：①精神萎靡，极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉微细”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”，桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”、“身体烦疼，不能自转侧”。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗，是使用麻黄桂枝的指征，而脉紧甚至脉硬而反汗出，就是亡阳的危症，可以考虑使用使用附子。恽氏这个经验，与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的，对于“发汗，遂漏不止”的患者，张仲景是主张在桂枝汤的基础加上附子的。
附子还主治痛证。就张仲景所及，附子多用于以下的疼痛
身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”(第二)。
胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”(第十)胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。
胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”(第九)。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。
腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。清《对山医话》记载：华亭费秋谷母骤腹痛，濒危者再。闻天马山有道人能医，乃亲往延治。途遇一老翁，同憩于亭间，问何适?费以延医对。翁于囊中出一方曰：此孙思邈所得龙宫方也。服之当有效。费于匆遽间不辨何药，即市归进母，一服而愈。后以方示人，盖即《千金方》温脾汤也。
头痛。《三因方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。
痛经。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，是治疗痛经。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，但出现以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。
2 应用
(1)以脉微细、四肢冷为特征的疾病，如心力衰竭、各种休克等等。常配伍干姜、甘草、人参等，方如四逆汤、参附汤、真武汤等。
用于心力衰竭较多的是真武汤(附子、白芍、茯苓、白术、生姜)。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。
我的经验，宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。感染中毒性休克及心源性休克等抢救，则用四逆汤(附子、干姜、甘草)加人参为多。有人在60年代介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。本人治疗1例再障、心肾功能不全的患者，经常因气促、浮肿而急救住院，后坚持服用中药，用黄芪建中汤加附子。附子用量在30-4Og之间，症状明显改善，已经服用附子4年余，住院次数明显减少。
昔年上海儿科名医徐小圃，擅长使用附子、麻黄、桂枝等温热药，尤其是小儿麻疹见面色灰滞，精神淡漠，脉细数无力时。
应用尤多。这些情况多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等。据其子徐仲才医师介绍，徐小圃先生应用父子的指征是神疲、色恍、肢清、脉软、小溲清长、大便溏泄等。临床上往往抓住一二主证，即放手应用。他指出，阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子之辛热，举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔(上海中医学院编，近代中医流派经验选集，上海科技出版社，1962版，232页)。江苏省中医院的江育仁先生为徐小圃的弟子，也擅长使用附子。他们对 61例住院的小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等危重病儿进行了观察，入院时病情都较严重，且有19例已伴有心力衰竭和循环障碍。
治疗方面，26例是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法，12例是以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等；单纯用养阴清热、苦寒解毒方药的为13例，且均为年龄较大的儿童。这些患儿颜面望诊以青灰恍白为多，占总病例的50％以上。年龄愈小，其出现的机会愈多。精神状态多见萎靡淡漠，目光无神，幼、婴儿表现更明显。舌苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57％；黄苔、灰苔、白苔、舌质红者占总数43％。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。
脉象方面，较大儿童的脉象以沉细、细数的偏多。
(2)以剧烈疼痛为主诉的疾病，如骨关节炎、腰椎及颈椎病以及一些肿瘤引起的疼痛、腹痛等。常配伍甘草、细辛、干姜、桂枝、肉桂、芍药、黄芪、麻黄、大黄等药物。方如麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤等。
关节炎疼痛：曾治疗1例来自青海的风湿性关节炎患者，四肢关节疼痛，一度无法行走，因其面色黄暗，下肢浮肿，脉沉微，用麻黄附子细辛汤加防己黄芪汤，服用数月而愈。
腰椎间盘脱出、急性腰扭伤：以疼痛为主者，用麻黄附子细辛汤。。
肿瘤疼痛：大多属于中枢性疼痛，可用大量附子，曾治疗1例肺癌骨脑转移的患者，全身疼痛，用滚烫的热毛巾敷腰部方舒服片刻，伴有大便秘结，后用大黄附子汤 (大黄附子细辛)加芍药、甘草、厚朴、枳实等，服药后顿感全身舒畅，后服用此方2个月方去世。l例肺癌转移、阴囊溃疡患者，用附子配黄芪建中汤一度能够明显止痛。
(3)肝硬化腹水、严重贫血等，附子常配合建中汤、四逆汤等。
肝硬化腹水：曾治疗l例肝硬化腹水患者，虽经静脉滴注白蛋白，但其血清蛋白数值依然很低，精神萎靡，舌质红而嫩，脉象空大而无力，用小建中汤加附子30g，服药3剂后，尿量增加，后持续服用2月，治愈出院，至今健康。
曾治疗1例濒临死亡的胰头癌患者，贫血兼有黄疸，精神萎靡，食欲不振，大便溏，舌苔白腻，用四逆汤加桂枝、茵陈、茯苓、白术等，一度黄疸消退，食欲增加，后又存活了2个多月。
(4)以精神萎靡、面目黄肿为特征的疾病，如慢性肾炎、肾功能衰竭等，常配伍大黄、干姜、黄芪、白术、茯苓等药物，方如温脾汤、大黄附子汤等。
肾功能不全、尿毒症：附子与大黄配合的口服或者灌肠疗法，相当于现代医学的透析疗法。
(5)以恶寒、咳喘、痰液清稀为特征的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等，常配伍肉桂、五味子、干姜、细辛、山萸肉等。
哮喘：凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽，苔白水滑者，附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方(施杞主编，上海历代名医方技集成，297页，学林出版社1994)，作为平时的保健，可服用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮)，可改善体质，预防复发。
过敏性鼻炎：如精神萎靡、鼻黏膜苍白、清水鼻涕不断者，可以参照《伤寒论》桂枝加附子汤证的“遂漏不止”的方证，使用桂枝汤加附子、细辛、五味子。平时则可服用金匮肾气丸。另据日本医生岩崎报道，甘草附子汤也有效。
(6)以腹泻、呕吐为特征的疾病。如急慢性肠炎、小儿消化不良、小儿腹泻等。常配伍干姜、白术、人参、茯苓、甘草等。
肠炎腹泻：《伤寒论》原文多次提到四逆汤治疗吐利，故消化系统疾病用附子的机会较多。江阴名老中医邢鹂江先生年轻时暑天因饮食不慎导致腹泻，服用芳香化湿等药不仅无效，反而便血，大便呈赤豆汁样。精神萎靡，所幸其业师朱莘农先生投四逆汤，数剂即止。
小儿腹泻用四逆汤的机会也较多。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例，其中大部分是经过服用西药或中药无效的患者，结果58例治愈，8例近期治愈，4例无效。汪氏经验，本方适用于大便稀溏，体温升高不明显，四肢冷，脉微弱，舌苔白的患者。
(7)咽喉脓肿、牙周炎等，附子与大黄等配合使用。方如大黄附子汤、附子泻心汤等。
近代名医范文虎先生有治疗乳蛾(扁桃体脓，肿)的家方一张，其组成为生大黄3钱、淡附，子1钱、细辛3分、玄明粉3钱、姜半夏3钱、生甘草3钱。药后往往泻下多次，则热退肿消。现代有报道采用附子大黄细辛汤(附子12g、大黄10g、细辛8g、甘草5g)治疗牙周炎50例，效果比用西药(牙痛安每次1粒，螺旋霉素每次2粒，每日3次)满意。
3 参考
(1)要注意附子证的辨别：附子有毒，所以对证下药是保证附子用药安全有效的关键。附子证绝无恶热、口渴等症。患者多面色灰暗或有轻度浮肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所描述的“脉微细，但欲寐”的状态。
(2)关于附子证的脉象：附子脉是应用附子的重要指征，但是临床上有时也有变化，如疼痛剧烈时，脉象可出现浮脉、洪大脉，但是，重按是缺乏底力的，而且，疼痛止后，其脉象还会恢复沉微的的本态。
(3) 关于附子的煎服法：附子煎服法很有讲究，如果用于抗休克，则宜久煎，可增效解毒。一般用10g者，宜先煎15分钟，20g者，则先煎30分钟，30g者，则先煎45分钟，即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。另外，云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
(4)关于附子的用量：附子的用量最难统一，多寡悬殊极大。有主张用量宜3—9g，又主张用量在30g以上者。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大，据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志，1963,2：40)。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。
张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3-5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。
(5) 关于附子的配伍：附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正制钱其毒也。”有实验表明，单用附子具有较大毒性，而四逆汤(附子9-12g，干姜6-9g，炙甘草12g)毒性大为减轻，二者口服LD50相差4．1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类
(6)附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1％～2％鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。
转载---刘力红和李可医案
"热入血室"治案(李可、刘力红）：成都空军医院医师于某，女，33岁，13岁适值经期，突患外感，寒热如疟，耳后淋巴结红肿。经治，寒热虽退，而尿频、尿急、尿痛、血尿诸症蜂起，20年不愈。经膀胱镜检，诊为"间质性膀胱炎"。行电切除术治疗10次，病势日重。
一诊（李可治）：2004年9月13日。面色灰滞、苍黄，整日小腹痛如锥刺，常需吗啡方止。近来外感风寒半月，缠绵不愈。气温30℃左右仍觉畏寒，手脚如冰，口苦而干，小便艰涩、灼热，时常尿血，大便难不能自排，依赖开塞露。小腹痛作欲饮冰水，饮冷后痛更剧。上症20年来每逢经期尤重。舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细两尺弱。由于正虚，恰逢经期，经水适来适断，外邪趁虚而入，由浅入深，由表及里，步步深陷，伏匿三阴，累及奇经八脉，故呈现定期加重之特点。乃因正邪交战，正虚无力鼓邪外透，外邪欲出无路，遂成痼疾。刻下，太阳表邪由经入腑，深陷少阴之里，少阳经邪深陷厥阴血分。所幸饮食如常，胃气尚强，乃有邪正交战20年相持不下之局面。当知邪之来路即邪之去路，太阳经主营卫，外合皮毛，内连脏腑，为人身抵御外邪的第一道防线。《内经》明示："善治者治皮毛......"，前贤亦主张："诸症当先解表"，开门逐盗。喻昌创"逆流挽舟"法，更谓："......邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休！"所论虽为痢疾兼表湿者立法，而万病一理，凡沉寒痼冷诸症，外邪深陷入里，冰伏难出者，非汗法不能解。患者半月来感冒发热无汗，脉反沉细，正是太、少两感的据。是宜因势利导，扶正托透，使深陷在阴之邪，渐渐由表而出，由阴转阳为幸。麻黄30克（先煎）附子30克细辛30克红参（另炖兑汁）吴茱萸30克炙甘草30克黑芥穗10克柴胡125克生姜45克大枣25枚加水1600ml，文火煮取600ml，日分3次服，消息进退，得汗则止。
二诊（李可治）：9月15日。上药服尽一剂，得汗，畏寒已罢，口干反重，余症如前，舌脉未变。虽20年痼疾，而病机明朗。既见口干饮冷溲灼痛之热象，又见畏寒肢厥夜重诸寒象。寒热错杂为厥阴的据，厥阴又为三阴之里，拟乌梅丸增损，力求厥阴之里透达少阳。乌梅30克川椒10克黄连10克干姜10克黄柏45克细辛45克炙甘草45克红参10克（另炖兑汁）柴胡125克生姜10片大枣12枚
三诊（李可治）：9月17日。得畅汗，口苦，口干，渴欲饮冷，十减七八，脚冷渐温，今晨未用开塞露大便自通。乃正气渐复，表气通，里气和，津液敷布之象。惟小腹、阴道疼痛不见缓解，小便滴沥不畅。久病耗伤，阴阳俱损。师芍药甘草意，拟重加白芍，酸甘、苦甘化阴，以助肝体，止痉缓痛而利小便。复加吴茱萸辛热雄厚破冰冻之力，以助肝用。更加虫类药入络搜剔、穿透攻破，直达病巢，期能克荡厥阴沉痼之寒。守方加白芍90克吴茱萸30克红枣25枚全虫3克蜈蚣4条炮甲珠6克（后三药研末分冲）
四诊（李可治）：9月19日。药后病势反剧，头面肿胀，周身困乏，食纳不佳，腰困如折。病情突变，乃因辨证不的，用药有误。其一，厥阴证虽是寒热错杂之邪，然其病机微妙，寒热之轻重多寡，阴阳之消长进退，不易辨识入微，恰到好处。次症本属沉寒痼冷，两阴交尽，观其剧痛发作之时，多在午后、夜半，可证寒重热轻，一点真阳难以突破重重阴霾。温阳、养阳、助阳、救阳，尤恐不及，而前方重用白芍酸寒收敛纯阴之品，反助阴凝，是为一错。其二，虫类药穿透攻破，损伤中气。中气者脾胃之气，乃人生后天之本，五脏之根。有胃气则生，无胃气则死。故医者治病，不可见病治病，当以顾护中气为第一要义。为图速效，妄用攻伐，是为二错。病机既明，救误之法，当重用附子破阴救阳，侧重温化，以待正气来复。守方去虫类药，加附子100克、当归30克。
五诊（李可治）：9月20日。六脉略起，痛大减，上午八个小时痛未发。神色灰暗略退，食纳渐佳，今日整日阴雨，亦未见畏寒。效不更方，守方再服3剂。
六诊（李可治）：9月23日。药进3剂，全天痛止两日，多年之耳鸣渐轻，足跟及耳后反应点疼痛亦少。惟昨日酉亥痛又作，小腹胀大如孕，气短不足以息，乃久病耗伤，正气下陷所致。观耳后乃大椎穴上方发出密集红疹。脉象中取有力，舌色红润。阳气渐旺，但还不足以破除阴凝，伏邪虽有从太少外透之机，但力尤未逮。守方附子加足200克，加生芪30克、升麻6克、红参10克（研末吞服）。
七诊（李可治）：药进2剂，面色灰暗尽退，渐显红润，精神食纳均佳，脉有数意，舌尖赤。耳后灼热胀痛，溲赤灼痛短涩，心烦不寐，口苦。正气复则邪从热化，阴证转阳，大是佳兆。少阴热化已著，当因势利导，予黄连阿胶汤。黄连60 克黄芩30克白芍45克柴胡45克川牛膝30克乳香3克阿胶30克（化入）鸡子黄2枚加水1200ml，先煮六味取400ml，内胶烊尽，少冷入鸡子黄搅匀，3次温服。
八诊（李可治）：9月27日。诸症十退七八，惟小腹稍有鼓凸，中气仍虚。原方芩、连减半，柴胡改为6克，加生芪30克、升麻6克、红参10（另炖）、油桂10克。
九诊（李可治）：9月30日。诸症退，拟返成都，嘱慎寒温，戒房事，愉悦情怀。长服培元固本散以复脾肾元气。
十诊（刘力红治）：返乡调适，病已向愈。然因劳复发，腹痛又作，手足厥冷，小便黄涩，大便艰难，脉微细。《伤寒论》云："手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。"即予当归四逆加吴茱萸生姜汤原方合通灵散（牛膝30克、乳香3克）。其中吴茱萸用120克。以 6碗水、6碗酒各半煎煮。
十一诊（刘力红治）：服药一剂，疼痛稍减。次日聚会饮酒又剧，再服效不显。电话告知每痛剧则耳后淋巴肿，腮腺亦起。此虽病在厥阴，然少阳之路径不开，寒邪郁滞于内而不得外散，终属关门缉盗。尚有小便滴沥难下，是病涉膀胱之府。当开少阳、太阳门户，予柴胡桂枝干姜汤（柴胡 120克、桂枝45克、干姜30克、黄芩45克、花粉60克、牡蛎30克、炙甘草30克）合五苓散、失笑散、当归贝母苦参丸。且重用仙灵脾120克鼓动厥阴、少阴阳弱之气。加水2500ml，煎至1200ml，去滓再浓煎600ml。
十二诊（刘力红治）：服一剂后疼痛缓解，可停吗啡。其它改善不著。效不更方，在原方川贝15克基础上增加浙贝15克、夏枯草30克。
十三诊(刘力红治)：药后疼痛大减，大便自排，不需开塞露，小便亦畅。继进上方，浙贝增至30克。
十四诊（刘力红治）：疼痛基本消除，二便通利。继续守法善后调治。
名医经验谈·姜春华运用附子的经验
姜春华运用附子的经验
上海医科大学(200032)戴克敏
关键词姜春华附子临床经验
姜春华(1908^-1992)教授临床以擅用附子治疗疑难杂症而著称，他曾说:“附子性味辛热，是补火之药。命门火衰，即需用附子补火，补下焦之阳虚，治诸脏腑之真寒。”指出:“附子的运用通变灵活，其配伍不同，在寒、温、补、一下、清、散各类方剂中，都能起到促进和协调作用。”诚如虞传所言:“附子能引补气药，行十二经，以追散失之元阳;引补血药人血分，以滋养不足之真阴;引发散药开揍理，以驱逐在表之风寒;引温药达下焦，以驱除在里之寒湿。”作者追随姜老学习中医多年，仅就随诊所得初步整理老师用附子经验如后。
1回阳救逆
卢某，女，41岁。
腹泻已1个半月，每日5次以上，大便搪薄，食谷不化;近2日来，未进饮食，神志昏迷，呼吸气短，目眶凹陷，面色红，两手躁动不安，但未去衣被，腹部凉，唇不焦，舌淡红、伸出时颤动，脉微细，重按几无。属真寒假热，阴盛格阳危证。急投白通汤与参附汤:附子9g,干姜6g，移山参6g，葱白4茎。
服上方2剂后，神志清楚，不再躁动，腹泻止，脉来有神，有饥饿感，乃喂食稀粥，改以香砂六君子汤健脾益气以善后，终获痊愈。
按:本例下利清谷，脉微欲绝，乃少阴真寒之象。至于面红，手足发热，神昏烦躁，此为阴盛格阳，孤阳飞越之危证，急投白通汤与参附汤回阳救逆，温脾止泻，扶阳益气，卒脱险境，转危为安。
2温肾固摄
向某，女，17岁。
身体瘦弱，3月前出现口渴，并逐日加重，狂渴喜饮，每日约饮8暖瓶，小便亦多，饮一搜一，尿色清白，畏寒重，舌质红、苔黄而干，脉沉弱，经某医院检查为尿崩症。辨证为肾阳虚微，失于固摄。治宜温补肾阳，固摄滋阴。药用:附子9g，肉桂4. 5g,冤丝子15g，益智仁15g，五味子12g,锻牡砺15g,锻龙骨24g，熟地15g，麦门冬15g，天门冬15g，淮山药24g。
服药14剂后，饮水量控制在3暖瓶左右，尿量亦随之减少。于前方加天花粉15g,补骨脂15g，连服14剂，饮水量减至1暖瓶，尿量更减，睡眠及食欲好转。再续服14剂后，体重增加3kg，饮水量控制在1500m1左右，随访3年未复发。
按:姜老说:“本例尿崩症为命门火衰，肾阳虚微，水不得火则有降无升，肾关不固，故多尿狂渴而日趋消瘦，治法当以温肾助阳，固摄为主。”本案用附子配肉桂温补肾阳，峻补命门;固摄用冤丝子、益智仁、媛龙牡;滋阴用熟地、山药、麦冬等。又肺为水之上源，多尿液脱则肺燥，故又佐以五味子、天门冬、花粉等以润肺滋阴。守方服药40多剂而治愈。
3温脾清肠
吉某，男，29岁。
面色毓白青削，患久痢已2年，日3^-5次下利，便脓血，里急后重，服过多种抗生素及中药白头翁汤多剂，腹痛下利缓解，但停药后又复发，如斯缠绵至今，少气乏力，畏寒重，虽三伏天亦必穿毛衣，手足厥冷，舌胖、苔黄腻，脉弱。某医院诊断为慢性溃疡性结肠炎。
此属脾肾阳虚，湿热郁滞。治以附子泻心汤去大黄加味:附片9g，黄蔑9g，黄等9g，黄连3g，铁笕菜9g,煨肉果12g，诃子6g，
共服10剂后治愈，随访1年未复发。
按:本案久痢2年，经多方多法治疗周效，姜老认为:“脾肾阳虚，阳气衰微，则无力振奋以伐邪;顽病消烁，必内蕴伏结之热毒。若单扶其阳，势必助毒;若只顾清解，更伤真元。惟温补清解双管齐下为宜。”方用附子配伍黄蔑振奋全身阳气，同时也调整了脾的吸收功能;辅以荃、连、铁芜菜清肠止血，佐以固涩药，而获显效。姜老临床经验，“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能，保护和促进免疫机能的作用，能提高机体的应激能力;清热解毒药能抑菌、抗病毒，并有抑制变态反应作用。温阳益气药与清热解毒药配伍，对于慢性炎症(如结膜炎、宫颈炎等)，多年沉病证属虚寒(如胃肠病、脉管炎、支气管炎、肺炎及局部麻木、肿痛等)，往往取得显著疗效。”此案即是1例。
4温下寡滞
盛某，男，81岁。
下痢色白而粘，有后重感，汗多肤冷，畏寒重，虽三伏天亦穿毛衣，舌苔白腻而润，脉弦紧。此为寒实滞下，治以大黄附子汤加味:制大黄9g，熟附片9g，干姜4. 5g，细辛3g，党参15g，马齿览24g，芍药24g，甘草6g.    服药5剂后痊愈。
按:痢疾古称滞下，亦有寒热虚实之不同。本案高龄病痢，证属寒实滞下，以“通因通用”法温下为治。附片、干姜及细辛有温中祛寒作用，附片配党参扶阳固正。大黄通下导滞，共收温下之功。芍药有抗痢疾杆菌及消炎作用。溯从金元时代，张元素就用芍药甘草汤治痢，与马齿觅相伍，清肠治痢。若不辨痢之寒热虚实，贸然投苦寒清热之剂，则病未却而正愈伤。
5养血通脉
王某，女，28岁。
经行后期，量少，色不泽，腰腹常觉冷痛，得温则减，舌淡、苔白润，脉沉细。治以养血通脉，方用当归四逆汤加附子:附片6g，当归9g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，甘草6g，木通6g，大枣5枚。
服药7剂，经行恢复正常。
按:本案所列诸见症，责之肾阳不足兼见血虚。经后期而色淡，腰腹冷痛，乃肾阳虚而影响冲任通盛，故以附片加桂枝温补肾阳以治其源，当归四逆汤养血调经以理其流。用药切合病机，取得了良好效果。
6温阳益气
骆某，女，61岁。
30多年前患风湿性心脏病，遗下二尖瓣狭窄症，经胸科医院手术，从此不复吐血，亦恢复工作，几年前退休在家，偶因家务操劳，旧疾发作，咯血，并通身洪肿而就诊，色萎无华，唇色黯然，言语音低，舌淡、苔薄白，脉弱。
治宜温阳益气，药用:附片9g，桂枝9g，别直参3g，黄蔑15g，五味子9g。
服药7剂后，咯血止且肿胀退，其后采用益气养血之药以善其后，随访半年未发。
按:姜老指出:“咯血不忌用附子。本案风心二尖瓣狭窄证，而致肺循环郁血。咯血系由肺循环郁血所致。以附、桂能强心，改善肺循环，肺循环改善则郁血改善，郁血改善则咯血可止。”又说:“肿胀之由，西释由于心衰，中说由于脾肾，脾虚不能运转水湿，肾虚阴握充斥，火不暖土。今以附子温阳则清除阴翁而助脾运”。证之临床，确有效验。
7.温阳平喘
李某，女，55岁。
形寒畏冷，哮喘已20多年。现值暑季，病仍时作，咳嗽但痰不多，形神疲乏欲寐，舌淡、苔灰黑而润，队沉滑治以麻黄附子细辛汤加味:附片6g，麻黄9g，细辛1. 5g，桂枝9g,款冬花9g,紫苑9g.
服药7剂后，喘平痰减，嘱服七味都气丸，以预防再发作。
按:本案辨证属少阴寒喘，症状错杂，乃精气内伤，寒痰阴凝。方用附子、麻黄偕细辛，惮离照当空，阴.履自化，使哮喘缓解。
8强阳摄阴
杨某，男，27岁。
面色青白无华，患眩晕，失眠健忘，遗精及早泄已2年，少气乏力，舌质淡、苔薄白，脉弱。治用桂枝加龙骨牡砺汤加附子、五味子:桂枝6g，白芍6g，炙甘草6g，生姜5片，大枣7枚、龙骨15g，牡蜘30g，制附子6g，五味子4. 5g。
服药21剂，诸症痊愈，随访1年未发。
按:本案眩晕，殆由遗精、失眠所致。姜老临床经验，“桂枝加龙骨牡砺汤复加附子、五味子，治疗眩晕、遗精、失眠有效”。因附、桂同用有调节全身脏腑功能，并有强阳摄阴作用。五味子既有安神镇静，又有收敛固涩作用。综观全方，动中求静，静中求动，伏其所主，先其所因，故三症同愈。
9温肺益肾
何某，男，57岁。
哮喘已20年，每年发作在半年以上。此次感受风寒，哮喘大作，咳嗽痰多，痰白色清稀，畏寒肢冷，气短，纳差，腰酸，伸舌颤抖，舌淡、苔白腻，脉弦滑。证属寒饮伏肺，肾不纳气。标本同治，温肺益肾。用小青龙汤加附片合参蛤散:附片9g，麻黄9g，桂枝9g，细辛2. 4g，姜半夏6g，五味子6g，干姜4. 5g，炙甘草6g. 7剂。另移山参9g，蛤蚊4. 5g ,紫河车
4. 5g。研粉混和，每次服1. 5g,温开水送服，每日2次。
服上药后，哮喘得以控制。
按:根据姜老经验，哮喘发作剧烈，不论新久，均可标本同治。本例患者哮喘大作，痰饮伏肺，久咳气短脉弱，肾不纳气，恐有暴脱之变，宜标本同治。方用小青龙汤温肺化饮，参蛤散、附片补肾纳气固本。
10祛寒逐湿
金某，女，19岁。
两足浮肿，行走不便已半年，怕冷，两腿麻木不仁，舌淡、苔白腻，脉滑。属寒湿脚气。治以甘草附子汤加味:炙甘草9g，炮附块6g,细辛4. 5g，白术6g，桂枝12g，当归9g,薏苡仁15g。
服药7剂后，浮肿减轻，症状好转，续方图治。
按:《本经》谓“附子治寒湿痪璧，不能行步。”此案为脚气病而寒湿偏盛，故以附块配白术、慧该仁逐湿气，加细辛去寒凝，桂枝、当归活血通络。
11温阳通脉
周某，男，39岁。
半年来四肢远端发麻，时隐时显，久蹲起立或举手攀握加重。近年来出现脚心冰凉，两脚板如有物挤压，不知痛痒，纳差，体重显著下降。苔白厚，脉弱。经某医院检查为多发性周围神经炎。治以温阳益气，养血通脉。方用当归四逆汤与四逆汤加减:制附片9g，干姜4. 5g，当归15g，桂枝9g，白芍30g，甘草6g,木通6g，鹿角胶9g(先熔)，黄蔑15g，党参15g，大枣12枚。
服上方30余剂后，手足知觉恢复，冷感消失，随访2年未发。
本案以四肢麻冷为主症，治用当归四逆汤与四逆汤加减获效，方中鹿角胶附片温补肾阳;加参、茂温阳益气，使养血通脉之力增强，又加大白芍剂量与甘草相配，可缓解平滑肌痉挛。
12温阳解毒
吴某，女，31岁。
患背部疖痈半年，此起彼伏，连绵不断，就诊时2处痈起如摸，稍红热，无脓水，形寒肢冷，体温正常，苔白厚，脉弦。曾服多种清热解毒药无效。处方:附片 9g，肉桂1. 5g，皂角刺9g，川连3g，蚤休15g，红藤30g，大贝6g,当归9g，赤芍9g,芭米30g，苍术9g. 7剂，每日1剂，水煎服。另备玉枢丹1瓶，外用调敷。
再诊时患者主诉药后汗出较多，已不怕
冷，旧痈渐愈，新者未生。续上方7剂，另玉枢丹1瓶，外用调敷。二诊后，病愈。
按:《疡医大全》说:“凡诊视痈疽，论治必须先审阴阳，乃医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差!”本案背痈，局部表现似为热证、阳证，而既往治疗，一味清解，不见好转，外科疾病，虽有较明显的局部症状，但中医根据脏腑、经络学说整体而论，则全身症状更为重要。患者全身症状为形寒肢冷，苔白厚，辨证属于阳虚。由于病程半年，阳气渐衰而不运，毒邪缠
绵而不去。故用附片、肉桂大热之品以振奋阳气，温阳而托毒;以皂角刺辛温散结，再配川连、蚤休、红藤、当归、赤芍等药以清热活血、散结解毒，外用玉枢丹以辟毒软结。
本案寒热同用，阴阳并顾，契合病机，效如俘鼓。
作者简介戴克敏，男，1929年12月生，江苏泰兴人，1951年毕业于南京药学院，上海医科大学教授。