父母表兄妹结婚:心肺复苏的流程及现场救治变化要点-(专题讲座)

心肺复苏的流程及现场救治变化要点(1)
http://www.100md.com 2010年11月20日 《中国社区医师》第43期
     心肺复苏流程:从“A-B-C” 到 “C-A-B”的变化    2010年 AHA CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者(包括儿童和婴幼儿,除外新生儿)基础生命支持(BLS)的顺序从“A-B-C”(开放气道-人工通气-胸外按压) 到 “C-A-B”(胸外按压-开放气道-人工通气)的变化。尽管专家们同意这样做能减少从识别到初次按压的时间,但他们也知道,这种对已建立起来的“A-B-C”顺序的改变,需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训。2010年 AHA CPR和ECC指南推荐的这种改变基于以下原因。    (1)绝大多数心脏骤停患者是成人。而在各种年龄段的心脏骤停患者存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停,而且初始心律是心室纤颤(VF)或无脉性室性心动过速(VT)患者。在这些患者中,CPR关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。    (2)在 A-B-C 顺序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中,胸外按压往往会被延误。更改为 C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压,而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间(30 次胸外按压大约在 18 秒钟内完成)。    (3)<50%的心脏骤停患者得到了目击者CRP。这可能有许多原因,但其中一种障碍可能是A-B-C顺序,这也是施救者发现初始的操作是最困难的,即开放气道并进行人工呼吸。而一开始实施胸外按压,也许能保证更多的心脏骤停患者得到CPR救治,那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压操作。    (4)医务人员根据心脏骤停的最可能的原因而改变急救程序是合理的。例如,如果发现1名患者突然倒地,而现场仅有1个医务人员时,该医务人员可能会认为患者突发心室纤颤(VF)型心脏骤停;一旦该施救者证实该患者无意识,无呼吸或仅有叹气样呼吸,这名施救者必须立即激活急救反应系统,拿到自动体外除颤器(AED)后进行电除颤,然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者,在呼叫急救反应系统之前,先给予大约5个循环(约2分钟)的传统CPR(包括人工呼吸)。对于新生儿,心脏骤停的最可能原因为呼吸因素导致的,复苏程序应当为A-B-C顺序,除非已知是心脏原因导致。    基础生命支持    基础生命支持(BLS)是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS的基本面包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统,早期完成高质量CPR,尽早电除颤。2010年AHA CPR和ECC指南包含了几个重要的变化,也包括一些以前强调的部分。    2010年AHA CPR和ECC指南的几个关键变化    简化了BLS程序,删除了“看、听和感觉”程序。完成这些步骤需要花费时间,得到的结果也可能与病情不符。由于这个原因,2010年AHA CPR和ECC指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹气样呼吸)的成人患者快速激活急救反应系统,即刻开始胸外按压。    鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易地进行单纯胸外按压,以及较容易接受调度员的电话指导。    在给予人工呼吸之前,先进行胸外按压(C-A-B 而不是 A-B-C)。胸外按压可立即实施,而调整头的位置,要达到密封并进行口对口人工呼吸或获取和装配球囊面罩都需花费时间。开始 CPR 即给予30次胸外按压而不是2次通气,可减少首次按压延迟。    确保实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度,保证胸廓每次按压后完全回弹,重点强调的是,尽可能地减少按压中断以及避免过度通气。训练必须集中在确保正确的实施胸外按压。对成人心脏骤停患者来讲,推荐的按压深度已由4～5 cm增加到≥5 cm。    医务人员在复苏时完成的许多任务如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物(如果需要的话),可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者一个人时,他可呼叫其他医疗救援团队成员。医疗救助人员的训练必须集中在建立一个团队,如果多个急救者到达现场,每一个成员能迅速各司其责。当其他人员到达时,心肺复苏的各个环节可有序地分配给每个医疗团队成员同时完成。    2010 年AHA CPR和ECC指南继续强调的重点    早期识别成人心脏骤停是建立在评估病人的反应以及没有正常的呼吸基础上。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑,导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。    尽量减少有效的胸外按压中断,直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断(包括实施必要的人工呼吸间歇过长)都可降低CPR的有效性。    医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难,当血压很低或测不出时,甚至受过良好训练的医务人员也常常错误地判断有无脉搏跳动。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能>10秒。对患者实施胸外按压,随后发现患者不是心脏骤停,也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人,必须呼叫急救反应系统。如果一位成年患者突然倒下,没有意识,没有呼吸或呼吸异常(比如仅有叹气样呼吸),施救者不要尝试检查脉搏,而必须假定是心脏骤停。    电除颤治疗    2010年 AHA CPR和ECC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的最大存活几率,在心脏骤停最初的时期内,3种行为至关重要,激活EMS系统、实施CPR和电除颤仪的操作。    在除颤前进行较长时间的CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个长期关注的问题。早期的研究显示,在除颤前给予1.5~3分钟的CPR,能提高EMS到达之前已持续了>5分钟的心脏骤停患者的存活率。然而,最近的两个随机对照临床试验显示,除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有≥2个救援者,必须在准备除颤仪的同时进行CPR。    对室颤给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此,救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇,给予电除颤后必须立即重新开始CPR。    在过去的10年里,双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而,没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效。也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的除颤能量更有效。然而,如果手头上有更高的能量可以应用,他们可能考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。    在过去的5~10年内,许多随机临床试验比较了双相波和单相波转复房颤的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性,一般波动于120~200 J之间,这取决于电除颤仪的制造商。因此,房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的,即120~200 J。如果初始的电转复不成功,复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复一般需要较小的能量,初始能量为50~100 J即足够。如果初始电转复失败,操作者必须逐渐增加能量。如果用单相波除颤仪对成人房颤电复律,起始能量应为200 J,如果未能成功转复,应逐渐增加能量。数个最近的临床试验集中研究了经皮起搏。起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。三个随机对照试验表明,辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内(急诊室)心搏停止的心脏骤停患者并没提高入院率或存活出院率。然而,医务人员准备开始对阿托品或其他变时药物(加快心率)无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。    心血管高级生命支持    2010年 AHA CPR和ECC指南继续强调好的BLS(快速实施高质量的CPR, 尽可能的减少按压中断,对VF/无脉性室速的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤)是ACLS成功的基础。生命链中的新的第5链以及第9部分“心脏骤停后监护治疗”[2005年 AHA CPR和ECC指南中高级生命支持(ACLS)部分中的条款扩展]强调了在识别心脏骤停后即开始、自助循环恢复后到出院以及出院后的多个环节给予综合的多学科治疗的重要性 ......

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