新牌坊服装租赁:《近现代名医验案类编》-- 内科杂病(三十四)黄 疸 (三十五)黑 疸(三十六)痞 块 (三十七)水 肿 (三十八)阳 萎(三十九)阳 强 (四十)癃 闭 (四十一)五 淋
(三十六)痞 块 (三十七)水 肿 (三十八)阳 萎(三十九)阳 强 (四十)癃 闭 (四十一)五 淋
(三十四)黄 疸
例一 胡X X,男,31岁。入院日期:1962年6月10
日。
因急性黄疸型传染性肝炎(暴发型)入院,(6月12日)
除西药治疗外,并邀中医会诊。面目遍身发黄,如橘子色,
狂躁不宁,喜怒骂无常,齿衄,口渴引饮,且欲呕恶,纳呆,
大便已3日未解,小溲黄赤,舌苔黄燥,质红绛,脉弦滑而
数。
辨证:湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营液灼耗,心
神被扰。病起一周,证属急黄。
治法:清热通腑,凉血解毒。
方药:
生大黄、黑山栀各12克 黄柏、枳壳、郁金各9克
菖蒲6克 鲜生地24克 茵陈30克 鲜白茅根30克,先
煎汤、去滓取汁代水,放入上述各药浓熬,服2剂。
6月14日(二诊),大便解过三次,色焦黄,神智略
定,黄疸未见加深,呕恶已止,小便黄赤,舌苔略润,质仍
红绛,脉象弦滑,前方去菖蒲加血余炭,地榆炭, 2剂。
6月16日(三诊):神志转清,黄疸亦见减轻,但仍懊
侬,苔转黄腻,质尚红,脉象弦滑,再以清热养阴疏肝利胆。
方用:
生大黄6克 黑山栀12克 郁金,黄柏、麦冬,鸡内
金各9克 枳壳6克 川石斛12克 茵陈30克 半枝莲
30克先煎沸,去滓取汁代水,放入其他药再熬,服4剂。
6月20日(四诊):煎方略有加减继服。
6月25日(五诊),症状继续好转,湿热虽轻,气营未
复,肝郁未舒,再以疏肝利胆,清热化湿,方用,
黄柏9克 黑山栀12克 郁金6克 茜草15克 茯苓
9克 生地12克 糯稻根30克 茵陈18克 夜交藤12克
制香附9克 再服5剂。
6月30日:前方去夜交藤加太子参继服七剂。
7月10日:复查肝功能已近正常,黄疸基本消退,自觉
症状消失,继以疏肝利胆,益气生津之剂,用当归9克,生白
芍12克,黑山栀12克,茜草16克,郁金9克,太子参18
克,茵陈15克,生地12克,麦冬9克,杞子12克,鸡内金
9克,加减继服20余剂,肝功能恢复正常而出院。
(潘澄濂:传染性肝炎辨证和治疗的体会,
《新医药杂志》1,11,1978)
例二 石X X,男,24岁。因食欲减退,恶心呕吐,饮
食厌油腻,小便黄亦,眼巩膜皮肤黄染,住X X院。检查;
肝大肋下1厘米,质软有压痛及叩痛。脾未扪及,腹部呈鼓
音,肠鸣音稍亢进。……黄疸指数70单位,谷丙转氨酶710
单位,白蛋白4.13克%,球蛋白2.32克%,小便检查;三
胆阳性,蛋白微量。超声波检查:肝区较密微小波型,轻度
腹水。诊断为病毒性肝炎。给大量葡萄糖、维生素丙、激
素、三磷酸腺甙,胰岛素、血浆、茵陈蒿汤等静滴,内服肝
太乐,复方维生素B七天,除黄疸稍减退外,其余症状未见
明显改善。……会诊后,逐渐停服激素和西药。症见右胁作
痛,腹胀低热,头晕失眠,四肢乏力,口渴欲饮,舌质嫩红,
薄白,稍干,右脉虚,躁动无力,而左脉带弦。
辨证:脾虚肝郁,肝阴亏损。
治法;健脾舒肝,养阴活血。
方药;四君子汤合四乌贼骨——芦茹丸加味。
茜根12克 海螵蛸9克 当归须9克 炙甘草9克
白芍12克 橘络2.5克 云苓12克 白术12克 党参12
克
葱须一撮,清水煎服,日服1剂,连服11剂。
再诊;面色明净,食欲好转,右胁不胀,仍有低热,失
眠多梦,自汗盗汗,头晕肢软,舌质淡红,脉比前稍好转。
超声波检查腹水消失,仍用前法。方药;
党参12克 白术12克 云苓18克 炙甘草6克 白
芍12克 首乌12克 肉苁蓉9克 茜根12克 糯稻根15
克 浮小麦15克 橘络1.5克 清水煎服,连服17剂
三诊:仍有低热,手颤,腹部微胀,口渴欲饮,脉细数
带涩,舌质暗红带紫,苔微黄薄,此为肝郁脾滞,胃肠湿热,
治以通络活血,化湿清热。方药;
茜根24克 橘络3克 赤小豆30克 海螵蛸12克
内金9克 春砂仁9克,(后下) 大腹皮9克 土茵陈30克
泽泻12克 葱须一撮
清水煎服。每天1剂,共服26天。药后精神食欲良好,
复查肝功能:黄疸指数4单位,谷丙转氨酶40单位,白蛋
白4.15克%,球蛋白1.75克%。病已治愈,出院追踪二年
半未见复发。
(刘赤选主治,刘亦选整理:痰证与胁痹,
《新中医》3,17,1979)
例三 孙X X,男,三个月,初诊日期;1971年11月
18日。
患儿出生半月后,皮肤及巩膜开始发黄,大便色白,溲
黄,一周来吐奶。1971年11月1日血查黄疸指数79单位,
总胆红质6.82毫克%,直接胆红质6.6毫克%,凡登白氏试
验,直接迅速反应,谷丙转氨酶150单位,麝浊3单位。诊
为:粘液性(不全)阻塞性黄疸。治以利胆清热化湿,连服
12剂,黄疸虽未加重,但也未见消退。1971年11月l…8日
转诊,症见一身发黄,吐奶,溲黄。指纹深紫,舌苔白。
辨证:湿热中阻,瘀热发黄。
治法:清热利胆,芳化活血。
方药:
茵陈6克 郁金3克 酒芩6克 土茯苓6克 藿香3
克 杏仁3.5克 橘红3克 赤芍6克 藕节6克 泽兰6
克 车前子6克
治疗经过:以上方为主,间断服药30剂,1972年4月
?日复查:谷丙转氨酶193单位,总胆红质小于0.3毫克%,
黄疸指数4单位。黄疸全部退净,食睡二便正常。1972年6
月复查谷丙转氨酶正常。
(《关幼波临床经验选》),
例四 方X X,男,25岁。
患者因肝脾肿大,全身发黄已八年,曾住院治疗,效果
不显著,继而出现腹水,黄疸指数100单位以上,并经肝脏
活体检查证实为“胆汁性肝硬化”。患者消瘦,面色黄黯晦
滞无光,巩膜深度黄染,周身皮肤呈深黯黄色,精神倦怠,
声低息短,少气懒言,不思饮食,不渴饮,小便短少,色如
浓茶,腹水臌胀,四肢瘦削,颜面及足跗以下浮肿,两胁疼
痛。脉沉弦劲而紧,舌白滑厚腻而带黄色,少津。
辨证:阳虚水寒,肝气郁结,湿浊中阻,发为“阴瘅症”。
治法:扶阳抑阴,舒肝利胆,健脾除湿。
方药:四逆茵陈五苓散加减。
附片100克(煎2~3小时) 干姜50克 肉桂15克(研
末泡水兑入) 吴萸15克(炒) 败酱草15克 茵陈30克
猪苓15克 茯苓50克 北细辛8克 苍术20克 甘草8
克
二诊:服上方10余剂后,黄疸已退十之八、九,肝脾肿
大已缩小,小便色转清,黄疸指数降至20单位,食欲增加,
大便正常,精神转佳。肝肾虚寒,脾气尚弱,寒湿邪阴尚未
肃清,宜再扶阳温化主之:
附片150克(先煎2~3小时) 干姜80克 茵陈80克
茯苓30克 苡仁20克 肉桂15克(研末,泡水兑入) 吴
萸10克 白术20克 桂尖30克 甘草10克
三诊:服上方6剂后,经检查症状消失,化验检查恢复
正常,继以扶阳温化调理,以巩固疗效。
附子150克(先煎2~3小时) 干姜80克 砂仁15克
郁金10克 肉桂15克(研末,泡水兑入) 苡仁30克 佛
手20克 甘草10克
服上方7、8剂后,已基本恢复健康,随访一年,情况
良好。
(《吴佩衡医案》)
例五 张XX,男,36岁。仲夏。
头昏,心跳,腿胀,溏泄,食欲减退,身目俱呈暗黄色,
小便亦现微黄,舌苔薄白,脉象代缓。
辨证,劳伤元气,脾失健运,寒湿在里不解,阻塞胆汁
入肠,渗入血液,循环外溢。
治法,温化沉寒,淡渗湿邪。
方药:加减当归白术汤主之。
当归9克 白术12克 茯苓12克 桂枝4.5克 法半
夏6克 陈皮3克 茵陈30克 苍术6克 炙甘草3克
鸡内金9克
4剂脉平病减,黄退十之六,七,改加味附子理中汤治
之, 6剂康复。
附片9克 白术12克 黄芪9克 当归9克 西茵陈
24克 炙甘草6克 干姜3克 党参12克
(赖良蒲《蒲园医案》)
例六 毕XX,男,26岁,病例号:247673。住院日期:
1963年10月15日。
患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎(黄疸
型)。经中西药治疗,症状好转,黄疸未退尽。1963年10月
15日又住院,自觉疲乏,右胁痛,劳累盾加重,面色无泽,
巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白,脉沉缓。
辨证,脾阳不振,寒湿凝聚,发为阴黄。
治法:温振脾阳,祛湿散寒,活血退黄。
方药:
茵陈60克 郁金10克 生芪12克 党参15克 干姜
6克 炮附子10克 茯苓15克 白术10克 生甘草3克
服上方6剂后,加泽兰15克,续服14剂,症状稍有改
善,复查肝功能:黄疸指数9单位,上方共服三月;症状消
失,肝功能正常,临床痊愈。
(《关幼波临床经验选》)
[评按] 黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。
胎匮要略》分为五疸。自元代罗天益之后,根据黄疸的性
质,分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸,熏染发黄;
后者多因寒湿阻遏,脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒
性肝炎,对于黄疸的辨证论治更有所发挥。例一湿热炽盛,
肝胆郁结,腑气不通,营阴耗灼,心神受扰,证属急黄,病
情危笃。治以清热通腑,凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味,药
后腑通神清,黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。例
二病势稍缓而黄疸较重,曾用中西药,并用过激素治疗。已
见脾虚肝郁,肝阴亏损之证,使用健脾舒肝,养阴活血为法,
继用通络活血,化湿清热而取效。例三诊为粘液性(不全)阻
塞性黄疸,属于阳黄范畴,始用利胆清热化湿之剂,方证尚
称符合,服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法,并重视疏
肝利水,加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂,迅
速治愈,充分体现了他的治黄学术见解,亦即除常规治黄外,
重视活血、化痰、解毒的独特看法,这是对于治黄理论方面
的发挥。例四为阴黄,证属阳虚水寒,寒湿内滞,肝气郁结
不舒,阳虚则水邪泛滥,治以四逆、茵陈五苓散加减,例五
身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄,寒湿在里,以为不可
下也,于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄,可用清下之剂
者有别,故治以温化沉寒,淡渗湿邪之法,证方殊为合拍。
然而从实际临床中经常会看到,始为阳黄,由于湿毒热邪耗
伤正气,病久缠绵,气阴两伤,亦可由阳黄转为阴黄,如例
六,目黄面晦无泽,经询问其病史,始于阳黄,而后转为阴
黄。实乃病久正虚,由阳入阴之机。故当温振脾阳为主,
兼以祛湿散寒,活血退黄,这一观点也是关氏对于阴黄的个
人见解之一。
(三十五)黑 疸
例一 赵X X,男,37岁。初诊日期,1973年5月16
日。
患者因过累和生气,在旅途中发高烧。此后经常头痛,
头晕、腰痛、精神不佳,四肢无力,食欲减退,厌油,全身
肌肉废痛,—脚后跟痛,脸色逐渐变黑,齿龈及口腔粘膜出现
黑色斑块,明显消瘦、经西医检查诊为“阿狄森氏病”。服用
强的松、甘草硫浸膏治疗。由家属推车送来,背至诊室,面
色黧黑,精神淡漠,少气懒言,时而打嗝恶呕。脉弦数而
虚。舌质红,苔厚腻而黄。
辨证:阴虚阳亢,气滞夹瘀。
治法:滋肾柔肝,佐以化瘀。
方药:
沙参12克 细生地12克 枸杞子9克 鸡血藤18克
黑故脂12克 地鳖虫9克 生蒲黄9克 桑寄生15。克 菟
丝子15克 女贞子24克 旱莲草24克 柿蒂9克 制旋
覆花12克 鸡内金9克 琥珀末6克
一周6剂,连服两周。
精神好转,恶呕减轻,此后共服药三个多月,随症加减
的药物有:石斛、玄参、生牛蒡、槟榔,炒川楝,夜交藤、金
樱子,蜈蚣、乌梢蛇等。 8月25日某医院检查尿17酮7.3
毫克,17羟5.5毫克,病情明显好转,色素减退。
(《王渭川临床经验选》)
例二 区X X,女,24岁。住院号:72/58020、
七、八年来,皮肤和粘膜色素沉着日益加深,现呈黧
黑,枯槁,面部、乳头,手足背侧,阴部等处尤显。头晕,
甚则昏仆,神疲乏力,纳呆,脉细,舌紫暗,苔根腻。黑属
肾色,肾阳不足,则阴盛而气滞瘀阻,古称黑疸,拟益肾活
血化瘀。
仙茅12克 仙灵脾12克 全当归9克 桃仁泥9克
杜红花6克 炒川芎4.5克 粉萆薢12克 云茯苓9克 补
骨脂12克 焦楂曲各9克 稍加减,服20余剂
另:血余240克,猪肤500克,共熬膏,每日二次,每
次一匙,长期服用。
2月7日(二诊),近来因疲劳过度,昨日又昏倒,经急
诊检查为血压低,对症处理后收入病房。现仍神疲头晕,脉
细,舌紫暗,苔薄。气血两亏,虚风上旋,拟益肾化癣,调
补气血,以平虚风。
炒党参12克 补骨脂12克 仙茅12克 仙灵脾12克
全当归9克 炒亦白芍各6克 鸡血藤12克 炒川芎4.5
克 紫石英18克 鹿角霜9克 怀牛膝15克 7剂。
2月14日(三诊):肤黑稍退,口干,四肢冷,艰寐,头
晕欲恶,脉细,舌暗尖转红,阳气虚弱,脉行不利,不温四
末,再守原法合当归四逆汤加减。
全当归9克 川桂枝4.5克 赤白芍各6克 细辛2.4
克 仙灵脾12克 鹿角霜9克 怀牛膝15克 补骨脂12
克 紫石英18克(先煎) 夜交藤15克 姜半夏9克
连服30剂。
3月14日(四诊):面部黑色转淡,口唇色紫红,手足背
黑色稍退,头晕伯冷,脉沉细,苔薄白,舌边紫暗。再拟益
肾通脉化瘀。
制熟地15克 制附片6克(先煎) 仙茅15克 仙灵脾
15克 鹿角片9克 当归尾9克制川芎9克川桂枝4.5
克 木通4.5克 紫石英15克(先煎) 北细辛2.4克
大黄(庶/虫)虫丸6克(分吞) 稍加减,服28剂。
4月11日(五诊):面部黑色十退八,九,惟指、趾,乳
头,阴部色退较缓,肢冷好转,心悸失眠,纳呆乏力,脉细,
舌边紫,苔薄腻。阳气渐复,阴寒得减,瘀血见化,再守原
法,久服取效。
全当归12克 木通4.5克制川芎4.5克川桂枝4.5
克 炙甘草3克 熟附片4.5克(先煎) 仙茅12克 仙灵
脾12克 朱茯苓12克 紫石英18克(先煎) 杜红花6克
生山楂12克
稍加减,服30余剂出院。
(《张伯臾医案》)
[评按] 黑疸为《金匮要略》病名,为五疸之一。多因
疸证经久不愈,肝肾虚衰,气血瘀阻所致。多见身黄不泽,
目青,面额色黑,大便黑等症。自黄疸分为阴黄、阳黄两大
类后,黑疸之病名临证已很少引用。以上所载二例,西医诊
断为阿狄森氏病,实际并非疸证。原案病名黑疸,列此仅供
参考。例一证属阴虚阳亢,气滞夹瘀,治以滋阴柔肝,佐以
化瘀,例二证属肾阳不足,瘀血内停,治以益肾化瘀为主,
又因见有四肢厥逆,更用当归四逆汤合大黄(庶/虫)虫丸通脉化
瘀,久服取效。两例诊断相同而辨证有异,同为虚证又有阴
虚阳虚之分;同有血瘀又有轻重之别,临证者于溯因、审证、
论治时当予注意。
(三十六)痞 块
刘X X,男,40岁,初诊日期:1952年7月31日。
小腹内有块已多年,并不为害。近因动气食物不合,致
大小便不畅,曾经医治,大便虽通而不畅,反觉心跳发热,
小溲更觉不畅。此气食两滞,寒热混杂之病,新旧并发,当
标本兼治。
空沙参12克 藿梗6克黄郁金6克大腹皮9克 连
水炒川朴6克 沉香曲6克焦鸡金3克茯苓皮12克 车
前子9克 炒扁豆衣9克 焦冬术6克 甘草梢9克
鲜荷叶1角带梗5寸
8月22日(二诊):素有胃病而肝旺肾虚,故动气则绕
腹,右转向下,小腹胀痛,食物下胃,停滞不消,呃逆大作。
病根已深,宜小心将护。
台党参12克 黄郁金9克 沉香曲6克 葶苈子9克
大腹皮9克 金狗脊12克(去毛) 茯苓皮12克 广木香6
克 焦鸡金9克 佛手片9克 生熟稻芽各9克 甘草梢9
克 生藕节5枚 大枣3枚
8月24日(三诊);胃纳略能消化,但食后往上泛,腹
中仍汨汨有声。按脐下痛处则思小便,脾肾两虚,寒湿未化,
仍当从本治。
台党参12克 焦冬术6克 朱茯神9克 黄郁金9克
大桂枝9克 炒白芍12克 厚附片9克 广木香6克 制
香附6克 金狗脊9克(去毛) 佛手片9克 焦鸡金9克
冬瓜皮15克 苦葶苈6克 大枣2枚
8月26日(四诊):服药尚安,痞块有化解之势,惟腹
尚作痛,痛时遗溺少许则安。此乃湿热内挟为患,恐系寒邪
所化,仍当从本治。(据述日来头昏流清涕,温度加高,当属
感冒)
台党参9克 藿梗9克 苦杏仁9克 黄郁金9克 厚
附片9克 狗脊9克去毛 车前子12克 冬瓜皮15克 沉
香曲9克 酒芩柏各6克 茯苓块12克 甘草梢9克 苦
葶苈9克 大枣3枚
五诊(无日期),近日因感风化热,咳嗽吐黄痰,两肋仍
胀痛,腹中亦难受,得虚恭始安。法当标本兼治。
北沙参12克 薄荷梗9克 苦杏仁9克 知贝母各9
克 制乳没各6克 茯苓皮12克 冬瓜皮15克 大腹皮9
克 苦葶苈9克 苦桔梗9克 真郁金9克 甘草9克 生
藕节5枚 大枣3枚
8月31日(六诊):据述服药后胸部胀闷,小腹发凉,
包块作跳,小溲因腹痛其量甚少。肾部虚寒,心经有热,寒
热相搏,故心跳而肾空疼。当从本治。
台党参12克 甘枸杞12克 瞿麦9克 萹蓄9克 厚
附片9克 大桂枝12克 生杭芍9克 朱枣仁9克 抱木
茯神12克 真郁金6克 灵磁石12克(先煎) 甘草梢9克
带心莲子15枚
9月6日(七诊):服前方病已痊愈,近因动气停食,胸
部连腹又觉胀痛,包块跳动不安,两肋亦形膨胀。先治标病,
再议固本。
空沙参9克 黄郁金9克 焦鸡金9克 佛手片9克
老苏梗6克 苦杏仁9克 制乳没各9克 冬瓜皮仁各15
克 丝瓜络9克 云茯苓12克 炒稻芽9克 沉香曲9克
生荷梗1尺 甘草梢6克
(张绍重整理,萧龙友医案,《中医杂志》
2:115, 1958)
[评按] “痞块”一名见于《医宗必读》,按其性质或症状,
’均可归入积聚范围。所谓积聚系指腹内结块,或胀或痛。积
有形,固定不移,痛有定处,聚无形,聚散无常,痛无定处。
本例应属“积”,始因动气食物不合而致气食两滞,寒热混
杂,新旧并发,故当标本兼治,但以治本为主。溯其本,乃
脾肾两虚,寒湿未化,故以健脾补肾、温化寒湿治其本。在
治疗过程中,曾因外感、动气而症情复作,萧氏掌握先标后
本辨治法则,方治又趋合拍。
(三十七)水 肿
例一 胡X X,女。
平素嗜烟肝旺,且有痰红,壬寅产后患此,实因早浴而
起。恶风无汗,头面独肿,四肢亦肿、腹微胀而尿少。脉浮
濡,苔薄白滑。脉症合参,浮主风,濡主水,水渍膜腠,故
发肿而微胀,风袭皮毛,故恶风而无汗,此仲景所谓风水肿
也。以麻杏开肺发表为君,五皮达膜消肿以佐之。
净麻黄1.5克 光杏仁9克 新会皮4.5克 浙苓皮
12克 生桑皮9克 冬瓜皮9克 生姜皮3克葱须0,6克
复诊, 1剂即周身汗出溱溱,浮肿骤退。不事调理善
后,反而不知节食,芥辣、鸡香、冰酒恣食无忌。越数日,肿
复发,来诊有微词,从脉舌审知其情,切责之,其亦愧服。
遂仿原方加减以调治之。方药:
生桑皮9克 浙苓皮9克 新会皮4.5克 大腹皮9克
莱菔子6克(炒) 苏噜子6克(杵) 冬瓜子12克 枳棋子
12克
连服3剂,小水畅解,肿遂渐退,胃动纳馨而痊。
(《重印全国名医验案类编》周小农医案)
例二 男,28岁,病浮肿一年,时轻时重,用过西药,
也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿等法,效果不明显。会
诊时,全身浮肿,腹大腰粗,小便短黄,脉象弦滑,舌质嫩
红,苔薄白。……腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能
食、食后不作胀,大便一天一次,很少矢气,说明水不在里
而在肌表。因此,考虑到《金匮要略》上所说的“风水’和
“皮水’,这两个证候都是水在肌表,但风水有外感风寒证状,
皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗,而
用防己茯苓汤行气利尿。诚然,皮水也可用发汗法,但久病
已经用过发汗,不宜再伤卫气。方药:
汉防己、生黄芪,带皮苓各15克 桂枝6克 炙甘草
3克 生姜2片 红枣3枚
用黄芪协助防己,桂枝协助茯苓,甘草、姜,枣调和营
卫,一同走表,通阳气以行水,使之仍从小便排出。服两剂
后,小便渐增,即以原方加减,约半个月证状完全消失。
(秦伯未《谦斋医学讲稿》)
例三 徐X,女。
产后二月余,遍体浮肿,颈脉动时咳,难于平卧,口干
欲饮,大腹肿满,小溲短赤,舌光红无苔,脉虚弦而数,良
由荣阴大亏,肝失涵养,木克中土,脾不健运,阳水湿热,
日积月聚,上射于肺,不能通调水道,下输膀胱,水湿无路
可出,泛滥横溢,无所不到也。脉证参合,刚剂尤忌,急拟
养肺阴以柔肝木,运中土而利水湿。
南北沙参各9克 连皮苓12克 生白术6克 清炙草
1.5克 怀山药9克 川石斛9克 陈广皮3克 桑白皮6
克 川贝母9克 甜光杏9克 大腹皮6克 汉防己9克
冬瓜子皮各9克 生苡仁15克 另用冬瓜汁温饮代茶。
二诊:服药3剂,小溲渐多,水湿有下行之势,遍体浮
肿,稍见轻减,而咳嗽气逆,不能平卧,内热口干,食入之
后,脘腹饱胀益甚,舌光红,脉虚弦带数,皆由血虚阴亏,
木火上升,水气随之逆肺,肺失肃降之令,中土受木所侮,
脾失健运之常也,仍宜养金制木,崇土利水,使肺金有制节
之权,脾土得砥柱之力,自能通调水道,下输膀胱,而水气
不致上逆矣。
南北沙参各9克 连皮苓12克 生白术6克 清炙草
1.5克 川石斛9克 肥知母4.5克 川贝母6克 桑白皮
6克 大腹皮6克 汉防己6克 炙白苏子4.5克 甜光杏
9克 冬瓜子皮各9克 鸡金炭6克
(丁济万整理:思补山房丁甘仁医案续肿胀门,
《中医杂志11:22,1925)
例四 张X X,男,19岁,初诊日期:1963年5月24
日。
全身浮肿已五年,经某医院诊断为慢性肾炎,治疗未效。
近来症状加剧,就诊时除全身浮肿外,兼见大便溏泄,一日
数行,小溲短少,时时欲呕,或食后即吐。精神萎靡,面色
咣白,唇淡不荣,舌苔薄白,脉沉细涩。足胫按之凹陷,尿
化验,蛋白(++++),粒状管型(+++),脓球(+++),红细胞
(++)。
辨证:脾失健运,关门不利,升降失职,水邪弥漫。
治法:健脾利水。
方药,异功合防己茯苓汤加鸡内金、海金砂等连服5剂。
6月3日(再诊):进上药后,除食入欲吐得平外,余症
仍然,大便竟至一日十数行,粪便稀薄。遂于运脾渗湿之中
益以温暖命门之晶。
炒土白术12克 明党参、茯苓各15克 炒薏苡仁,亦
小豆各30克 破故纸9克 小桂尖、吴茱萸各4.5克 炙
甘草3克
连服3剂。
6月10日:全身浮肿显退,大便成形,小便次数增加。
临床症状基本消失,但肾功能未改善。善后之计仍宜温阳补
土为治,嘱以济生肾气汤与理中汤相间服用。另嘱每日以白
薯一只约半斤许,置炭火中煨焦,冲开水炖,随时服。盖白
薯味甘,乃脾家珍品,火煨使焦,有益火补土作用,至9月
10日小便检查蛋白(+),粒状管型少许,脓球(+++)。嗣
仍日服煨白薯汤一次,每周间服理中合补血汤两剂,至10
月8日小便常规复检:蛋白(+),脓球(+),余均阴性。
至1964年8月初旬追踪,一年来未见复发。
(俞长荣:益火生土法则的认识与实践,
《中医杂志》11:27,1964)
例五 患者男性,26岁,北京人,职员。
1956年1月开始经常感冒,曾自觉有浮肿,于2月5日
入天津市立总医院。入院检查荐骨部及下肢有轻度指凹性水
肿,心尖部有收缩期杂音,体温39.5℃,血压176/90毫米
汞柱,红细胞440万,白细胞16,500,尿蛋白(+++),颗粒
管型2~3/高视野,红细胞成堆/高视野,白细胞3~10/高
视野,非蛋白氮?0毫克%,二氧化碳结合力35.7容量%,
酚红试验共排出55%,眼底呈现高血压性网膜血管改变,未
见其他阳性发现。
患者既往曾患疟疾及痢疾,无血尿、尿少,尿闭历史,
近日亦未服用磺胺,诊断为慢性肾炎及上呼吸道感染。
入院后经用青霉素及一般对症疗法,血压逐渐下降,症
状亦渐减轻。但于3月9日,体温又波动于39~40℃之间,
尿量少,每24小时在500~1000毫升之间,血压正常,尿蛋
白(+),尿内红细胞很多,非蛋白氮上升至150毫克%,
二氧化碳结合力30.9容量%。患者一般情况不佳,精神不
振,无食欲,呕吐甚剧,并伴有吐血,经用青霉素及输液等
一般对症疗法,病情不见好转。于3月26日开始用中药治
疗,会诊时患者呈贫血征,一般情况甚恶劣,接近半昏迷状
态,脉浮而沉取无脉,给予金匮肾气汤加知母、牛膝7剂(一
星期)后,患者尿量增加,一切症状消失,神智清醒,血非
蛋白氮降至107~44.3毫克%,二氧化碳结合力48.1容
量%,于4月13日转来中医院继续治疗,患者除感头晕外,
血压正常,余亦正常,小便一日量2000~3000毫升,酚红
排泄试验52%,血非蛋白氮27.32毫克%,中等度贫血,小
便蛋白(+),红细胞2~10/高视野。
(陆观虎等;天津市立中医院治疗尿毒症两例
报告,《中医杂志012:634,1956)
[评按] 水肿系指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起部分
或全身浮肿。《金匮要略》称为“水气”。多因外感风邪水湿,
或因内伤饮食劳倦,以致水液内停。体内水液运行有赖于
肺、脾、肾三脏,以及三焦的气化功能。《金匮》分为风水,
皮水、正水,石水等。临床多按阴水、阳水辨治。西医所谓
肾小球肾炎,多属于水肿范畴,按照中医辨证论治疗效尚好。
例一证属风水,治以祛风行水,方用五皮饮加麻、杏,徐子
才谓:‘轻可去实,麻黄葛根之属”。药用之妙,主要在于麻
黄,不仅能开肺发汗,、使水气从皮肤排泄,其余力尤能通利
水道,使水从小便排泄。例二病程日久,证属皮水,曾经汗、
利、温法,不宜再伤卫气,故用防己茯苓汤行气利水而取
效。秦氏分析详尽,立方遣药,颇得要妙。例三营阴大亏,
肝失涵养,木克中土,脾不健运,阳水湿热日积月聚,上射
于肺,不能通调水道,下输膀胱。急拟养肺阴以柔盱木,运
中土而利水湿。盖养阴易于恋湿,利湿易于伤阴,尔今扬长
避短,根据病情需要,适当安排,庶免凶危,例四为慢性肾
炎,全身浮肿,大便溏泄一日数行。证属脾失健运,关门不
利,升降失司,水邪弥漫。属于阴水范畴。曾服异功合防已
茯苓汤加味不效。系与命门火衰不能燠土有关。盖命门火
衰,土失温煦,不能腐熟水谷,精微不运,三焦决渎失司,
前方未顾命火,故而收效不彰,遂于运睥渗湿之中,益以温
暖命门之晶,奏效甚捷。善后曾配合食疗,用白薯煨焦冲开
水服,有益火补土之功,诚可—试。例五尿毒症案,陆氏认
为救治之法,首在止吐。而此病的止吐法实不同于胃肠病
证。以其肾虚、水不运行,以致尿毒上犯于心,治当强肾利
水为主,故主以寓泄于补的金匮肾气丸,加牛膝者,以其酸
苦涌泄,逐血气凝滞,引药下行;加知母以滋阴利水。全方
相辅相成,既能补肾治本,复能利水泄毒而治标,此为善用
古方之例。
(三十八)阳 萎
例一 陈XX,男,29岁。
结婚数年,初时尚能媾接,后则早泄,继则阳萎,夫妻
反目,蕴酿离婚,治以滋补肝肾,涩精补气,强阴益阳之法。
制首乌,山药各120克 淫羊藿、蛇床子、阳起石(煅
透)各90克 菟丝子、远志肉、益智仁、补骨脂、当归、茯
苓、续断、石莲子(带壳炒)、芡实、金樱子、红参须、韭子、
小茴香、枸杞子各60克
共炒研末,炼蜜为丸,梧桐子大。空腹时每服50粒,盐
开水送下,每日二次。
上方一料,大有好转。续服一料,爱人巳受妊。
(张梦侬《临证会要》)
例二 高X,男,42岁,已婚,门诊号c 00091。
前患遗精早泄,近半年来阳萎不举,房事无能,全无欲
念,阴囊萎缩,腰间冷痛,下肢痿软,精神疲乏,不思饮
食,脸色青白,时而恶寒,手足皆冷。诊脉两尺沉迟,关脉
缓弱,舌苔薄白。
辨证:肾阳不足,命门火衰,肝脾衰弱。
治法:补肝脾,固肾气。
方药;
大熟地15克 山药15克 巴戟肉15克 补骨脂,6克
锁阳6克 肉苁蓉6克 西党参15克 茯苓9克 鹿角胶
6克 全当归9克 山萸肉6克 西枸杞9克
二诊,服上药10剂,精神气色转好,上方加菟丝子9克,
以补髓填精,再进10剂。
三诊:阳事较前容易勃起,面色转红,因感寒泄泻,原
方去肉苁蓉,鹿角胶换鹿角片,加肉豆蔻1,5克,神曲1.5
克,谷芽9克,再进10剂。
末诊:服药30剂后,阳事容易勃起,诸症皆愈,原方
加龟板15克以滋肾阴,后依原方加至10倍,蜜制成丸如梧
子大,早夜各服20粒,以巩固疗效。
(梁赐明整理:蒋玉伯医案,《广东医学01;37,1965)
[评按] 阳萎系指阳事不举,或临房举而不坚。多因纵
欲、惊恐、思虑过度、命火虚衰,心脾两伤,或湿热下注、
宗筋弛纵而致。例一证属肝肾阴亏,命门火衰,阴阳俱虚。
爰由旰肾阴亏逐渐形成,不能急欲求成,治用丸剂缓图,其
效稳妥。例二治法着重于肝脾肾三脏联补,其中又以温补肾
阳为主,然亦适当顾护肾阴,此即张介宾所谓:“善补阳者,
必于阴中求阳”之意。此案方药比较对证。
(三十九)阳 强
例一 张X X,男,40岁,1968年夏。
前阴挺长坚硬已半月,住某院,二便不通,小腹胀痛难
名,甚则以头抢地,决定于5月15日手术切除。脉沉弦长
实大有力。苔紫绛黄燥。
辨证:湿热蕴于下焦化燥,火毒积于宗筋。
治法:泻火滋阴败毒。
方药:
龙胆草10克 黄柏10克 黄芩10克 赤芍10克 黄
连10克 白薇10克 栀子10克 生地15克 丹皮10克
柴胡10克
针刺穴位,大敦、行间、太阳、中封、蠡沟、委阳、足
三里、上巨墟、下巨墟(双侧),关元,水分。外敷药(略)
5月18日(二诊):二便通利,痛苦大减,舌苔紫绛黄
燥都退。上方加龟板、知母、白茅根、甘草梢。外敷药(略)。
5月29日(三诊):胀痛大减,茎外部水肿全消,坚硬
减半,尚不能下垂。拟方着重败毒。
南沙参、地丁,蒲公英、金银花、寒水石各A0克 野
菊花、黄柏、知母、天葵子,龙胆草,丹皮、升麻各10克
白薇18克 外用药(略)。
6月16日,上方加龟板30克,二日服药一剂。 7月2
日恢复正常。
(张梦侬《临证会要》)
例二 张X X,男,36岁,已婚,门诊号40317。 初诊
日期:1963年12月12日。
患者于1963年11月25日起,阴茎勃起不适,26日则
阴茎强硬疼痛非常,是晚通夜不眠,小便短涩频数,呈深黄
色,一夜十余次,疼痛难忍。曾经针灸、腰椎麻醉、阴茎海
绵体穿刺,术后感染较重,曾服龙胆泻肝汤不应,又作肾虚,
用夏子由奇方(治玉茎长硬不痿、精出,捏之则脆痒如刺针。
。方用补骨脂、家韭子各30克为末,每服9克),服后胀痛更
甚。又用六味地黄等滋肾,皆不见效。1963年12月12日下
午来诊。患者阴茎勃起强硬肿大,小便不利阴囊及少腹胀痛
难忍已18天,诊得寸关脉弦滑,两尺沉弱,舌苔淡黄。
治法:补阴以治阳,兼泻肝火,清利湿热为辅。
方药:
川萆薢,生地黄、熟地(盐水浸)各30克 肥知母(盐
炒)9克 黄柏(盐炒)9克 广木香3克 车前子9克 泽
泻6克 牛膝9克 败龟板60克 寸冬15克 茯苓15克
甘草梢9克 八剂,日服1剂
针灸关元,长强二穴,俱用泻法。
12月20日复诊: 服上方至第6剂后,阴茎肿渐消,稍
软,能侧卧及坐起,小便已通。八剂后阴茎见软,可下床步
行。寸关脉微弦。依原方龟板减30克 萆薢减至9克 熟
地减15克 黄柏减至6克。去生地、知母,车前、泽泻。
加山药15克,丹参9克,丹皮9克,乌药4。5克,续断6
克,山萸9克以扶脾凉血散瘀,再进7剂。
12月28日,服上药后阴茎软下,肿消大半,疼痛明显
减轻。寸关脉转缓,黄苔退尽。依上方减黄柏至3克,加芍
药9克以敛盱清热去其余邪。1964年1月5日治愈出院,随
访至5月未再发。
(梁赐明整理:蒋玉伯医案,《广东医学》1:37,1965)
[评按] 阳强系指阳事举而不收,多因受热而致。如《灵
枢经·经筋》云:‘足厥阴之筋,……伤于寒则阴缩入,伤于
热则纵挺不收”。例一因湿热毒火为病,故初用大剂苦寒泻
降宣通,续以滋阴抑阳、降火补水为主,并加用清热解毒消
肿散结之剂,内外治相结合而愈。例二证属肾虚肝旺,单用
滋阴则缓不应急,纯泻肝而不填阴则欲速不达。故用大剂滋
阴为主,佐以平肝清热利湿,冀以两全,并配合针灸治疗,
针药并用,以解病家难言之苦。
凌波按:阳强尚属易治,若一味苦寒,则戕伐正气,往往
在阳强之后又继以阳蒌,此又学者不可不知。
(四十)癃 闭
例一 何X X,女,50岁,初诊日期;1978年7月15
日。
患者小便黄少,有时小便不通,胃部及腹部两侧胀满,
自觉有水停滞于内,饮食很差,常嗳气,多矢气,喉中时觉
有痰,头部昏重,手足发烧,晚上口干,出气觉热,有时心
慌心跳,曾服香燥清利汤药均未奏效,反觉胀满愈甚,小便
更加不通,诊得脉象微弱,舌质淡萎。
辨证:气血不足,脾肾阳虚。
治法:补气益血,扶脾强肾,佐以润肺。
方药:
泡参9克 炒白术9克 茯苓9克 黄芪12克 当归
9克 川芎6克 白芍9克 菟丝子12克补骨脂9克 肉
桂3克 砂仁6克 广木香6克 麦冬9克 甘草3克 益
智仁9克,
上方服6剂后,诸症大减,小溲已得通利,腹亦不胀,—
后续服至30余剂,自觉康复。随访二年多,情况良好。
(李克淦整理,李斯炽医案《新医药学杂志》?:22,1978)
例二 任X X,男,56岁,门诊号; 7528055,初诊日
期,1975年6月25日。
有前列腺肥大史,尿少色黄且痛,足肿按之如泥,;凹陷
不起,面色灰滞,眼睑浮肿,本月6日起尿闭,曾三次导尿,
刻下小便不畅,尿频量少,夜5~6次,舌边红,苔白干燥,
脉沉细涩,超声波检查:膀胱积水500毫升。
辨证:湿热瘀阻于下焦,膀胱宣化失司,发为淋沥而痛。—
治法:清利通淋。
方药:
炒知柏各9克 肉桂丸1.5克(分吞) 木通9克 篇蓄
草18克 块滑石30克 金钱草30克 红藤30克 败酱
草30克 桃仁12克 防己12克 虎杖30克 生升麻9克
7月2日(二诊),小溲较利,量亦增多,尿痛亦止,足
肿亦消三分之二,苔薄白,脉沉细,尿利肿消,水湿已得下
泄。超声波复查:膀胱余尿仅100毫升,原方再进。
?月9日(三诊):足肿又退,小便次数减至每夜1~2
次,但尿色深黄且混,味臭,纳呆乏力,脉沉细,苔薄,舌
质红。下焦湿热未楚,再守原意进退。
炒知柏各9克 肉桂丸1.2克(分吞) 红藤30克 粉
萆薢12克 败酱草30克 米仁15克 木通4.5克 竹叶
9克 虎杖30克 生黄芪15克 防己9克 六一散30克
(包煎)
7月22日(四诊):上方服14剂。年逾半百,脾肾两
亏,阳不足则阴无以化,故服通利之剂,足肿虽减而未能尽
退,观其尿色黄混,量不多,而色灰黄。乃湿热尚未清彻之
故也。法当标本兼顾。
炒知柏各9克 肉桂丸1.8克 红藤30克 败酱草30
克 熟附片6克 白术芍各9克 猪茯苓各12克 泽泻18
克 椒目6克 虎杖30克 7剂。
服本方后,足肿退净,水湿得泄故也,尿量多,色淡黄,
超声波检查:膀胱积水已消,下焦湿热已得净化,患者已无
自觉症状,再以前方续服,巩固疗效。
(《张伯臾医案》)
[评按] 癃闭系指排尿困难、少腹胀痛,甚则小便闭塞
不通的证候。多因膀胱气化不利所致。亦可因尿道阻塞而
发。例一以小便黄少,时有小便不通为主症。服香燥清利之
剂,反觉癃闭胀满愈甚。详审其脉证,乃虚证类实之候。气
血不足,脾肾阳虚,故服用益气血、温补脾肾之品而迅速获
效。此为真寒假热之证。例二为前列腺肥大、尿潴留。患者
年逾半百,脾肾两虚阳气不足,阴无以化,又因下焦湿热,
瘀血内停,膀胱宣化失司,以致虚实错杂,小便淋沥不通。
治宜权衡轻重缓急。若湿热未尽而补之过早则有害无益,故
用知、柏、篇蓄、金钱草清利湿热,肉桂温阳以助膀胱气
化,红藤、败酱草清热活血消肿,升麻、虎杖既能清热解
毒,又能升清降浊,通调气机,古有虎杖散一方,独用虎
杖,功能散精通利,故用之殊宜。此案先治其标而后治其
本,标本兼顾而效验巩固。
<四十一)五 淋
例一 魏X X,女,52岁。
患者高热,血淋五天,头晕腰胀痛,小便频数,短赤、
涩痛,纳呆,腹胀烧心,口渴喜冷饮,大便干燥,继而脸,
足肿,腿痛,遂入院治疗。诊为“肾盂肾炎”。体温38.9℃;
尿蛋白(+++),红细胞5—10,白细胞6—8。脉沉弦滑,舌质
红,苔黄腻。
辨证:下焦湿热,膀胱蕴毒。
治法:清化湿热,通淋止痛。
方药,
银花、鲜茅根各30克 滑石24克 苍术、桑寄生、黄
柏各15克 茜草根12克 生地榆、木通,蒲黄、山栀各9
克 甘草梢、黄连,大黄各6克
二诊,服药2剂后,体温降至正常,腰不痛,小便不红,
尿时稍痛,脉右弦细数,舌质红、苔腻。
三诊:又连服18剂。小便已正常,脉沉弦,舌苔正常。
但因吃无盐饮,患者食欲不好,喜酸食,遂给以清利湿热,
健脾开胃之品。
方药,
银花30克 生山药,薏苡仁各15克 黄柏12克 白
术,佩兰叶、半夏曲、炒麦芽各9克 建曲6克 茯苓粉
0.9克
服3剂后,食欲佳,诸症消失。
(《邢锡波医案选》)
例二 夏,男。
此下焦湿热,其热弛张起伏,小溲如浊涕,兼有红色,
但不痛,舌红,脉细数。处方以猪苓汤为骨干。
陈阿胶24克(烊冲)猪苓9克赤茯苓9克泽泻9克
飞滑石12克 马鞭草9克 瞿麦穗9克 冬青子9克 旱
莲草9克 杭白芍12克 生侧柏叶30克
二诊,药后小溲之红白粘液,始则增多,继则减少,起
伏之热亦不若往日之剧。再拟清利湿热之剂,亦尿道消毒之
意。
柴胡9克 生侧柏叶30克 苦参片6克黄柏4.5克
生苍术9克 淮牛膝12克 白芍9克 紫花地丁12克 马
鞭草15克 凤尾草15克 毕澄茄9克 生甘草3克
(《章次公医案》)
例三 杜X X,女,28岁。1966年秋。
病方数月,尿如乳汁,腰酸腿软,头昏目眩,形容憔
悴,气短音低,脉沉细迟,舌苔白厚而滑。
辨证,湿盛阳弱,脾肾俱虚。
治法:温补脾肾,散寒利湿。
方药:
炙黄芪、党参、白术,萆薜、杜仲,菟丝子各15克 干
姜,益智仁、炙甘草、贯仲、升麻各10克 白芷12克 茯
苓25克
服上方1Q剂,小便由混浊转黄而至正常。头昏,目眩,
腰痛都减,续服数剂以善后。
(张梦侬,《临证会要》)
例四 姚XX,女,30岁,初诊日期c 1963年8月15日,
于1960年患过急性膀胱炎,服呋喃西林与合霉素等已
好转。今年3~6月先后复发四、五次。现在尿短频,尿道
灼热感,腰痛,食纳正常。脉右寸关弦虚,右尺微弱,左寸
尺沉数,左关弦数,舌质暗红,苔黄腻。
辨证;湿热蕴于下焦,清浊互结。’
治法:升清降浊。
方药:
萆薢9克 益智仁4.5克 石菖蒲6克 赤茯苓6克
山茵陈6克 泽泻4.5克 黄柏(盐水炒)4.5克 知母
4.5克 上肉桂(去粗皮,细末冲服)0,6克 白通草3克
8月27日(复诊);服中药6剂,并自用六一散代茶饮,
尿频及尿道灼热感均减轻。脉沉细微数,左关弦数,舌淡,
苔白腻。仍宜和脾利湿。原方去菖蒲,加滑石9克,甘草梢
1.5克,生白术3克。5剂,服药后症状消失。
(《蒲辅周医疗经验》)
[评按] 淋病系指小便频数短涩、尿急,尿痛、尿道不
利等证。包括石淋、气淋、血淋、‘膏淋、劳淋等合称五淋。
其中石淋相当于泌尿系结石,列入外科范围。若仅有小便混
浊,白如泔浆而无尿痛者称谓尿浊。淋证虽分有五,但临床
多相混杂或交替出现,故应抓住主证认真辨析。例一为血
淋,证属下焦湿热,故以清化湿热为主。首方药重剂大,取
其势猛力捷,两剂后热退溺清。继以清利湿热、健脾开胃而
收功。例二原案题为“淋浊”,观其脉证属于下焦湿热,热势
弛张起伏,尿如浊涕,兼有红色,似应属于血淋。舌红脉细
数,乃肾阴虚而膀胱积热,但尿道不灼痛,颇类浊证。故用
《金匮要略》猪苓汤为骨干。猪苓汤证乃水热互结,气不化津
之候。用此方以利水滋阴。方中加白芍助阿胶育阴止血,瞿
麦、马鞭草助苓、泽、滑石利尿清热,着眼于清热利湿,宜
通不宜涩,淋浊得清,阴虚得复。例三原案题为“乳糜尿”,
观其脉证属于膏淋范围,病虽不久,但虚象毕露,证属湿盛
阳衰,脾肾俱虚,治以温补脾肾,散寒利湿之法,且以温补
脾肾为主,兼以利湿。例四为急性膀胱炎,治以升清降浊
法。蒲氏认为:淋证初期当以祛邪为主,中期则应扶正与祛
邪兼施,后期则应以扶正为主。若为急性发作则适当加以清
利。本案时值急性发作,始用当归芍药散合桂枝茯苓丸,
易以猪苓汤疏导清利,后以济生肾气丸,层次清晰,疗效可
观。